Podle FDA, který zahájil iniciativu na snížení zbytečného vystavení lékařskému záření, nejsou účinné dávky z diagnostických CT „o mnoho nižší než nejnižší dávky 5 až 20 mSv, které obdrželi někteří Japonci, kteří přežili svržení atomových bomb“ nad Hirošimou a Nagasaki v roce 1945. U některých z těchto přeživších „bylo prokázáno malé, ale zvýšené relativní riziko úmrtí na rakovinu související s ozářením“.
Odhalení záření je kumulativní a děti, které ročně podstoupí 5 až 9 milionů CT vyšetření, jsou vůči jeho účinkům mnohem zranitelnější.
Obavy z nadměrného používání a možného poškození podnítily opatření federálních zdravotnických úředníků i skupin spotřebitelů a lékařů. Patří mezi ně kampaně Image Wisely a Image Gently, které jsou součástí celostátního úsilí Choosing Wisely, jehož cílem je informovat pacienty a lékaře o zbytečných vyšetřeních, jako je CT vyšetření při bolestech hlavy nebo zad.
Systém „podpory rozhodování“, který vytváří soubor standardů, jimiž se lékaři řídí, a který byl poprvé zaveden v Massachusettské všeobecné nemocnici v Bostonu, snížil počet nevhodných zobrazovacích vyšetření z 6 % v roce 2006 na 1,5 % v roce 2014, uvedl James Brink, hlavní radiolog této nemocnice. Podobný celostátní program v Minnesotě snížil míru nárůstu ze 7 procent ročně na přibližně 1 procento ročně. Nová pravidla systému Medicare budou vyžadovat, aby lékaři při objednávání zobrazovacích vyšetření zohledňovali kritéria vhodnosti, která vypracovala Americká radiologická akademie. Od letošního roku sníží Medicare o 5 procent úhrady za CT vyšetření prováděná na přístrojích, které nesplňují moderní standardy, včetně schopnosti automaticky upravovat dávky záření.
Významné snížení počtu zbytečných CT vyšetření však může být těžký boj.
Nedávná studie zjistila, že lékaři, kteří objednávají hodně vyšetření – což je praxe známá jako defenzivní medicína – jsou méně často žalováni. Někteří radiologové tvrdí, že tráví dny čtením snímků, které vyvolávají kaskádu následných testů a zákroků u stavů, které se téměř vždy ukáží jako nezhoubné. „Na každém skenu vidím dva nebo tři,“ říká Jill Wrubleová, radioložka z lékařského centra VA ve West Havenu v Connecticutu, která vyučuje na Yaleově lékařské fakultě. „Nikdy nevidím normálního pacienta.“
K příležitostnému využívání skenů přispívají také finanční pobídky. „Radiologie se pro nemocnice stala centrem obrovského zisku“, říká Smith-Bindman. „Částka, kterou dostáváme zaplacenou, je velmi vysoká“ v rámci systémů poplatků za služby.
Klíčovým faktorem je poptávka pacientů. Mnoho lidí, kteří si nejsou vědomi rizika ozáření, tlačí na testy v mylném přesvědčení, že znamenají špičkovou péči. „Pokud pacient žádá a lékař řekne ne, může to být dobrý výchozí bod pro rozhovor,“ řekl Orly Avitzur, lékařský ředitel Consumer Reports. Příliš často se však lékaři cítí v časové tísni, a tak test prostě nařídí. „Jako praktikující neurolog vám mohu říci, že je velmi těžké říci: ‚Ne, to v tuto chvíli není potřeba‘. „
Abychom zjistili, zda je CT nutné, měli bychom se podle Avitzura pacientů zeptat, proč se vyšetření provádí, jak by jeho výsledky mohly ovlivnit léčbu a zda by se místo něj nedala použít jiná alternativa, například ultrazvuk nebo magnetická rezonance.
Mezi radiology zuří debata o riziku vzniku rakoviny při diagnostickém CT.
„Vše, co v medicíně děláme, zahrnuje kompromisy,“ řekla Smithová-Bindmanová, která řídí laboratoř UCSF pro výzkum výsledků radiologie. „Rizika záření jsou reálná a záření vede ke vzniku rakoviny. Myslím, že údaje jsou docela přesvědčivé a není tak těžké je pochopit.“
Jiní však nesouhlasí. „Nemyslím si, že rizika jsou tak jednoznačná“, jak tvrdí Smith-Bindman, řekl Brink z Mass General, místopředseda představenstva American College of Radiology. V nedávném článku, jehož je spoluautorem, označil Brink riziko rakoviny z diagnostických skenů za „neprokázané“ a „přeceňované“, částečně na základě nejistoty ohledně účinku záření.
Scott Berger, ředitel neuroradiologie v Mount Kisco Medical Group v New Yorku, souhlasí. „Riziko úmrtí na neodhalenou rakovinu je tisíckrát větší než“ na ozařování, řekl. „Tyto testy zachraňují životy, jsou pro pacienty skvělé.“
Marta Hernanz-Schulmanová, lékařská ředitelka radiologie v dětské nemocnici Monroe Carell Jr. ve Vanderbiltově nemocnici v Nashvillu, je však méně optimistická.
„Představuje záření skutečný problém?“ zeptala se. „To nevíme, ale musíme se chovat, jako by tomu tak bylo.“ Studie provedené ve Velké Británii v roce 2012 a v Austrálii v roce 2013 zjistily nárůst případů leukémie a zhoubných nádorů mozku u dětí a mladých dospělých, kteří podstoupili CT vyšetření. Jednou z obav, uvedla Hernanz-Schulmanová, bývalá prezidentka Společnosti pro dětskou radiologii, je, že mnoho dětí podstupuje CT vyšetření v zařízeních pro dospělé a mohou dostávat nadměrné dávky, protože skenery nejsou mezi pacienty seřízeny.
Ve Vanderbiltově nemocnici děti přivezené na pohotovost po dopravní nehodě dříve automaticky dostávaly CT vyšetření břicha. „Nyní jim nejprve vyšetříme jaterní enzymy, abychom zjistili, zda mají játra a potřebujeme CT vyšetření,“ řekla. Za posledních deset let se podle ní počet CT vyšetření snížil téměř o polovinu.
Smith-Bindmanová uvedla, že příliš vysoké dávky záření jsou problémem, který vyžaduje naléhavou pozornost. Studie z roku 2009, kterou vedla, zjistila, že skutečné dávky záření z CT vyšetření se u stejného vyšetření provedeného ve stejné nemocnici liší až 13krát a tyto dávky jsou mnohem vyšší než dávky potřebné ke stanovení diagnózy. S výjimkou mamografie neexistují žádné federální předpisy, které by upravovaly dávky záření.
Podle Smith-Bindmanové existuje několik důvodů těchto rozdílů, včetně toho, že se dávka záření nepřizpůsobuje velikosti těla, a snahy dosáhnout jemnějších detailních snímků, čehož lze dosáhnout zvýšením dávky. Neexistují ani národní standardy pro technology, kteří provádějí CT vyšetření, jež zahrnují stále sofistikovanější vybavení. Některé státy dokonce ani nevyžadují, aby měli licenci, což umožňuje obsluhovat zařízení prakticky komukoli. „Neexistuje žádná standardizace, jak tato vyšetření provádět,“ řekl Smith-Bindman. „Neexistuje žádný dohled a nikdo za to není zodpovědný.“
Nedávno podle svých slov hovořila se skupinou 300 radiologických technologů a byla „ohromena“ jejich otázkami. Jeden z nich se jí zeptal: „Jak si mám vybrat dávku?“. Tato technoložka řekla, že vymyslela protokol CT svého zařízení, což je práce, kterou mají vykonávat radiologové. Jiná řekla, že v její nemocnici se o dávky záření „nikdo nestará“.
Ačkoli se Jean Hanviková po propuknutí divertikulitidy vyhnula CT břicha, o několik měsíců později měla jinou zkušenost s bolestivým zápěstím. Než ji ortoped přijal, požadoval po ní vyšetření magnetickou rezonancí, jehož velkou část si musela zaplatit z vlastní kapsy. Ten odhalil, že má artritidu. Hanviková se diví, proč bylo drahé vyšetření nutné, zvláště předtím, než si vůbec promluvila s lékařem.
„Jsem frustrovaná z toho, že se zobrazovací diagnostika stala první linií obrany,“ řekla. „Učím se klást mnohem více otázek.“
Tento článek vznikl ve spolupráci deníku The Post a Kaiser Health News, redakčně nezávislého zpravodajského servisu, který je programem nadace Kaiser Family Foundation.