Od Kiko Bracker, DVM, DACVECC
Služba urgentní/kritické péče
Angell Animal Medical Center
angell.org/emergency
Obstipace je termín používaný v případě, že zácpa (neúplné vyprazdňování) je tak závažná, že stolice již nemůže být odevzdána. Stolice se pak hromadí v tlustém střevě a stává se stále objemnější, jak pacient jí, a je stále tvrdší, protože tlusté střevo vstřebává stále více vody z masy stolice. Kočičí idiopatické megakolon je nejčastější příčinou obstipace u koček. Mezi další příčiny obstipace patří deformace pánve v důsledku úrazu, neoplazie, striktury, cizí tělesa a syndrom kaudy. Kočičí megakolon se nejčastěji vyskytuje u kocourů středního věku a postiženo může být kterékoli plemeno. Je výsledkem dysfunkce hladké svaloviny tlustého střeva. Většina obstipovaných koček se při defekaci namáhá a produkuje málo stolice nebo vůbec žádnou. Pokud je obstipace závažná, může mít za následek zvracení, a dokonce i průjem v důsledku podráždění, které tvrdá stolice způsobuje na stěně tlustého střeva. Jedná se bohužel o pomalu progredující onemocnění a schopnost defekace se obvykle zhoršuje v průběhu měsíců a let.1
Medicínská léčba
Při rozvoji kočičího megakolon může být úspěšná léčba a dieta, která oddálí nutnost deobstipace. Tlusté střevo si stále zachovává určitou schopnost kontrakce a vylučování stolice, ale defekace může být zřídkavá nebo neúplná (zácpa). Pokud úsilí o léčbu selže, může dojít k obstipaci.
Dietní léčba je často první volbou při zvládání rozvíjejícího se kočičího megakolon. V této fázi managementu mohou být užitečné diety s vyšším obsahem vlákniny. Rozpustná vláknina je vhodnější než krmiva s nerozpustnou vlákninou, protože nerozpustná vláknina má tendenci tvořit objem a dále roztahovat tlusté střevo. Rozpustná vláknina je vysoce fermentovatelná, přitahuje vodu do stolice a napomáhá tvorbě gelu v tlustém střevě. Frakce rozpustné a nerozpustné vlákniny se na etiketách krmiv pro domácí zvířata obvykle neuvádí, spíše se uvádí hrubá vláknina, která je měřítkem rozpustné i nerozpustné vlákniny.2 S poklesem funkce tlustého střeva a rozvojem obstipace může dieta s nízkým obsahem zbytků pomoci snížit objem stolice.
Prokinetické léky mohou být úspěšné v počáteční léčbě. Cisaprid je často prokinetikem volby. Bylo prokázáno, že zlepšuje kontrakci hladkých svalových buněk in vitro, ale in vivo přínos tohoto léku u kočičího idiopatického megakolon není prokázán. Přesto zůstává racionálním a anekdoticky podporovaným lékem k použití. Počáteční dávka je 2,5 mg BID, ale lze ji podle potřeby titrovat až na 5-7,5 mg TID. Cisaprid již není dostupný pro humánní použití kvůli své arytmogenitě, ale lze jej získat v lékárnách pro veterinární použití. Mezi další prokinetika, která lze zvážit, patří ranitidin, misoprostol a metoklopramid, ale pravděpodobně nejsou tak účinné jako cisaprid.1
Změkčovadla stolice jsou také běžnou volbou první volby pro každou kočku, která má potíže s vyprazdňováním. Laktulóza (0,5 ml/kg BID-TID)3, byla v minulosti projímadlem volby. Dávku tohoto léku může majitel upravit tak, aby dosáhl požadované konzistence stolice. Jedná se o nestravitelný cukr, který osmoticky vtahuje vodu do střeva. Někdy může být obtížné jej kočkám podávat kvůli chuti a pocitu v ústech, což omezuje compliance klienta. MiraLax™ (polyetylenglykol 3350) může nahradit laktulózu jako změkčovadlo stolice volby pro kočky s megakolonem a obstipací. Nemá prakticky žádnou příchuť a lze jej snadno nasypat nebo smíchat s mokrým krmivem. Počáteční dávka je 1/8 až ¼ čajové lžičky BID a tato dávka se titruje směrem nahoru v závislosti na požadované konzistenci stolice. Polyetylenglykol (PEG) 3350 se nevstřebává ze střevního traktu a váže na sebe až 100 molekul vody, což vede k měkčí stolici. Bylo prokázáno, že mírně zvyšuje hladinu draslíku a může vést k určité dehydrataci, pokud pacient dostatečně nepije. Vysoké dávky mohou mít za následek průjem – jako každé projímadlo.4
Téměř vždy nakonec lékařská léčba selže, protože tlusté střevo ztrácí stále více kontraktilitu. Pokud se stolice stane příliš tvrdou a širokou na to, aby prošla pánevním vývodem (viz obrázek 1), může být nutný nějaký způsob deobstipace.
Obrázek 1
Enema
Enema mohou být úspěšná, pokud stolice ještě není příliš tuhá nebo příliš objemná. Lze použít klystýry o objemu asi 60 ml na kočku a může být nutné je opakovat každých 8 hodin. Byly použity klystýrové roztoky teplé vody, fyziologického roztoku nebo vody smíchané s lubrikantem na vodní bázi nebo laktulózou. Směs 50 ml teplé vody s 5-10 ml lubrikantu na vodní bázi je podle mého názoru dobře snášena a mnohem snadněji se čistí než klystýr obsahující laktulózu nebo jiné lubrikanty.
Obrázek 2
Ruční deobstipace
Pokud je objem stolice jednoduše příliš velký na to, aby se mobilizoval pomocí klystýru, pak je možností ruční deobstipace. Pacient by měl být anestezován a intubován. Před zákrokem může být užitečný rentgenový snímek břicha, který ukáže objem stolice a konformaci pánve, ale není nezbytný. Zúžení pánve lze obvykle zjistit rektální palpací pánve. Je užitečné mít nad pacientem zavěšený litrový kbelík s teplou vodou, který je přes segment sací hadičky připojen k 8 nebo 12francouzskému červenému gumovému katétru (viz obrázek 2), nebo lze použít vak s ohřátou kapačkou s hadičkou. Poté lze hadičku uzavřít pomocí Kellyho hemostatu nebo Carmaltu, aby se kontroloval průtok. Pomocí prstu v rukavici pokrytého dostatečným množstvím lubrikantu na vodní bázi lze odštípnout malé kousky stolice z distálního konce hmoty stolice per rectum. Tyto kousky stolice musí být dostatečně malé, aby mohly být odstraněny přes konečník, často stlačené mezi prstem v rukavici a pánevním okrajem. Použití jakýchkoli kleští při tomto zákroku je třeba se obecně vyhnout vzhledem k riziku poškození tlustého střeva a perforace. Jakmile již není hmota stolice dosažitelná per rectum, měl by být rektálně zaveden červený gumový katétr (pokrytý lubrikantem na vodní bázi) a může být napuštěno asi 50 ml teplé vody. Pomáhá zavést červený gumový katétr poměrně hluboko, aby byla špička umístěna orálně k masu stolice. Když pak voda vytéká z konečníku, je hmota stolice přivedena aborálně. Jemný tlak na kraniální část břicha, který tlačí hmotu stolice kaudálně, pomáhá vrátit stolici zpět do dosahu. Tento postup se opakuje asi 10-20krát, dokud již není v břiše hmatná žádná stolice. Jakmile je veškerá stolice úspěšně odstraněna, voda, která je spláchnuta do konečníku, vyjde čirá bez rozpuštěné stolice. To je obecně spolehlivým ukazatelem, že již žádná stolice nezůstává. Pokud to nelze provést pohmatem, může být k potvrzení úplného odstranění stolice užitečný boční rentgenový snímek po zákroku. Je důležité mít na paměti, že kdykoli se do konečníku zavádí prst v rukavici nebo červený gumový katétr, musí být pokrytý lubrikantem na vodní bázi, aby se zabránilo odření a poranění sliznice konečníku.
Medicínská deobstipace
Medicínská deobstipace pomocí kontinuální infuze roztoku polyethylenglykolu (PEG) 3350 (Colyte™ nebo Golytely™) nazogastrickou sondou z velké části nahradila potřebu manuální deobstipace. Dokonce i kočky s velmi velkým objemem stolice lze úspěšně evakuovat pomocí tohoto protokolu s 12-24hodinovou infuzí. Měla by být zavedena nazogastrická nebo nazojejunální sonda. Pro zavedení sondy je někdy nutná lehká sedace nebo lokální analgezie. Po umístění sondy by měl být zhotoven rentgenový snímek, který potvrdí správné umístění a polohu sondy. Přes nazogastrickou sondu se podává roztok PEG 3350 naředěný podle návodu na lahvičce rychlostí 6-10 ml/kg/hod. Toto ředění PEG 3350 nevede k přesunu tekutin do kočky ani z kočky ven, takže se neočekává ani nadměrná hydratace, ani dehydratace, ani významná elektrolytová odchylka. V malé pilotní studii Dr. Anthonyho Carra na 9 kočkách trpících zácpou byl medián doby do výrazného vyprázdnění 8 hodin (rozmezí 5-24 hodin) a medián celkové podané dávky 80 ml/kg (rozmezí 40-156 ml/kg).6 Je sice těžké si představit, že touto metodou lze úspěšně vyprázdnit tak velké objemy stolice jako na obrázku 1, ale byli jsme příjemně překvapeni účinností i rychlostí této metody. Zdá se, že ji pacient dobře snáší a vyhne se celkové anestezii.
Pro více informací kontaktujte Angellovu pohotovostní službu na telefonním čísle 617-522-7282 nebo na adrese [email protected].
- CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Feline Idiopathic megacolon, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
- M Chandler. Zaostřeno na výživu: Chandler: Dietary Management of Gastrointestinal Disease, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
- Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. 8. vydání, 2015
- FM tam, AP Carr, SL Myers. Safety and Palatability of Polylethylene Glycol 3350 as an Oral Laxative in Cats, J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
- DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Treatment of Fecal Impaction with Polyethylene Glycol Plus
Electrolytes (PGE + E) Followed by Double-blind Comparison of PEG + E Versus Lactulose as Maintenance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006 - AP Carr, MC Gaunt (2010). Řešení zácpy podáváním roztoku polyetylenglykolu u koček (abstrakt). Sborník příspěvků: ACVIM. přístup přes Veterinary Information Network; vin.com
.