Diskuse
Blokátory kalciových kanálů jsou jednou z nejrozšířenějších skupin antihypertenziv. Amlodipin je dihydropyridinový CCB s dlouhým poločasem (30-58 hodin) a velkým distribučním objemem (21 l/Kg). Toxicita se projevuje v dávkách až do 5-10násobku terapeutické dávky a nastupuje do 30-60 minut po požití.
U našeho pacienta se projevila závrať způsobená hypotenzí, kterou lze přičíst generalizované vazodilataci v důsledku přímého účinku na hladkou svalovinu cév; zhoršená negativním účinkem na kardiostimulátor a kontraktilitu myokardu. Ke sníženému dromotropnímu účinku přispívá také hyperglykémie v důsledku sníženého uvolňování inzulinu a laktátová acidóza, která je pozorována při předávkování CCB. Bolesti břicha a zvracení pozorované u našeho pacienta byly popsány a přisuzovány snížené gastrointestinální motilitě a stáze žaludečního obsahu. Oligurické selhání ledvin s rysy přetížení tekutinami pozorované u našeho pacienta je dobře popsáno; a je přičítáno prodloužené hypotenzi a sníženému efektivnímu oběhovému objemu.
Neobvyklým nálezem v našem případě je oboustranný exsudativní pleurální výpotek způsobený amlodipinem, který nebyl dříve popsán. Přičítáme to syndromu kapilárního úniku v důsledku generalizované vazodilatace. Několik poruch může napodobovat systémový syndrom kapilárního úniku , včetně těžké sepse, syndromu toxického šoku, pankreatitidy, ovariálního hyperstimulačního syndromu, anafylaxe a lékových reakcí včetně interleukinu-2, faktoru stimulujícího kolonie granulocytů, interferonu alfa, gemcitabinu, sirolimu a acitretinu. SCLS je epizodické onemocnění charakterizované triádou hypotenze, hemokoncentrace a hypoalbuminémie spojené s generalizovaným edémem, ascitem, bilaterálním pleurálním výpotkem, perikardiálním výpotkem, mozkovým edémem a encefalopatií. Přesné mechanismy podílející se na patogenezi nejsou jasné, ale předpokládá se, že k ní dochází v důsledku nadbytku vazodilatátorů (histamin, prostaglandiny a bradykininy), prozánětlivých cytokinů (interleukin -6, tumor nerosis faktor alfa), vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a změněné imunitní odpovědi způsobující nadbytek CD25+ T buněk. SCLS je komplikován hypoperfuzí tkání na jedné straně a přetížením tekutinami v důsledku nadměrného podávání tekutin na straně druhé. U našeho pacienta byly anamnézou a příslušnými vyšetřeními vyloučeny jiné příčiny sekundárního kapilárního úniku. Syndrom kapilárního úniku spolu s pleurálními výpotky a akutním poškozením plic přičitatelným toxicitě léku byl komplikován selháním ledvin a přetížením tekutinami.
Léčba zahrnuje podpůrnou péči včetně udržování dýchacích cest, dýchání a oběhu (ABC). Hypotenze se zpočátku řeší objemovou zátěží; protože však náš pacient měl známky přetížení tekutinami, nepokračovali jsme v podávání iv tekutin. Po normalizaci CVP lze přidat inotropní látky (dopamin, noradrenalin, adrenalin). Korekce acidobazických poruch a elektrolytových abnormalit optimalizuje srdeční funkci. V refrakterních případech se jako inotropní látky uvádějí glukagon (5-10 mg iv) a hyperinzulinemie – euglykemie pomocí dextrózy a infuze inzulinu (s 0,5 IU/kg/hod); u srdečních blokád třetího stupně je užitečná také kardiostimulace, intraaortální balónková pumpa. Experimentální modality zahrnují extrakorporální membránovou oxygenaci a částečnou kapalinovou ventilaci.
Výplach žaludku vodou nebo polyetylenglykolem a aktivním uhlím (1 g/kg zpočátku a pokračovat po dobu 24 přes nazogastrickou sondu) může být užitečnou modalitou, zejména u dlouhodobě působících přípravků. Výplach žaludku může odstranit neabsorbované léčivo ze žaludku na delší dobu, protože CCB snižují žaludeční motilitu. Ačkoli definitivní důkazy o přínosu gastrointestinální dekontaminace při předávkování CCB chybí, stále se doporučuje vzhledem k potenciální letální povaze předávkování CCB a neexistenci specifického antidota. K dekontaminaci střev lze přidat katartika.
Glukonát vápenatý nebo chlorid vápenatý v kontinuální infuzi (Ca chlorid 0,2 ml/kg/hod) nebo i.v. bolusy (10 ml 10% chloridu vápenatého/20-30 ml glukonátu vápenatého, každých 15-20 minut; max: 30 g během 12 hodin) se podává k překonání kompetitivní blokády kalciových kanálů. Našeho pacienta jsme léčili parenterálním kalciem a sledovali jsme klinickou odpověď, EKG a sérové hladiny kalcia.
Průběh hospitalizace byl komplikován oligurickým akutním selháním ledvin, které bylo zvládnuto konzervativně, i když může být nutná náhradní léčba ledvin.
.