Discussion
Les inhibiteurs calciques constituent l’un des groupes d’agents antihypertenseurs les plus utilisés. L’amlodipine est un CCB de type dihydropyridines avec une longue demi-vie (30-58 h) et un grand volume de distribution (21 L/Kg). La toxicité est observée à des doses allant jusqu’à 5-10 fois la dose thérapeutique et s’installe dans les 30-60 minutes suivant l’ingestion.
Notre patient a présenté des vertiges causés par une hypotension attribuable à une vasodilatation généralisée due à un effet direct sur le muscle lisse vasculaire ; aggravée par un effet négatif sur le stimulateur cardiaque et la contractilité du myocarde. L’hyperglycémie due à la réduction de la libération d’insuline et à l’acidose lactique observée lors d’un surdosage de CCB contribue également à réduire l’effet dromotrope. Les douleurs abdominales et les vomissements observés chez notre patient ont été décrits comme étant attribués à une réduction de la motilité gastro-intestinale et à une stase du contenu gastrique. L’insuffisance rénale oligurique avec des caractéristiques de surcharge liquidienne observée chez notre patient est bien décrite ; elle est attribuable à une hypotension prolongée et à une réduction du volume circulatoire efficace.
Une découverte inhabituelle dans notre cas est un épanchement pleural exsudatif bilatéral causé par l’amlodipine, qui n’a pas été signalé auparavant. Nous l’attribuons au syndrome de fuite capillaire résultant d’une vasodilatation généralisée. Plusieurs troubles peuvent imiter le syndrome de fuite capillaire systémique, notamment le sepsis grave, le syndrome de choc toxique, la pancréatite, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, l’anaphylaxie et les réactions aux médicaments, notamment l’interleukine-2, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes, l’interféron alfa, la gemcitabine, le sirolimus et l’acitrétine. Le SCLS est un trouble épisodique caractérisé par une triade d’hypotension, d’hémoconcentration et d’hypoalbuminémie associée à un œdème généralisé, une ascite, un épanchement pleural bilatéral, un épanchement péricardique, un œdème cérébral et une encéphalopathie. Les mécanismes exacts impliqués dans la pathogenèse ne sont pas clairs, mais on pense qu’ils résultent d’un excès de vasodilatateurs (histamine, prostaglandines et bradykinines), de cytokines pro-inflammatoires (interleukine-6, facteur de nécrose tumorale alpha), du facteur de croissance endothélial vasculaire et d’une altération de la réponse immunitaire entraînant un excès de cellules T CD25+. Le SCLS se complique d’une part d’une hypoperfusion tissulaire et d’autre part d’une surcharge liquidienne due à une administration trop zélée de liquides. D’autres causes de fuite capillaire secondaire ont été exclues par les antécédents et les examens pertinents chez notre patient. Le syndrome de fuite capillaire, ainsi que les épanchements pleuraux et les lésions pulmonaires aiguës attribuables à la toxicité du médicament ont été compliqués par une insuffisance rénale et une surcharge liquidienne.
Le traitement comprend des soins de soutien, notamment le maintien des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation (ABC). L’hypotension est initialement gérée par une charge volumique ; cependant, comme notre patient présentait des signes de surcharge liquidienne, nous n’avons pas continué à lui administrer des liquides par voie intraveineuse. Des inotropes (dopamine, norépinéphrine, épinéphrine) peuvent être ajoutés après normalisation de la PVC. La correction des perturbations acido-basiques et des anomalies électrolytiques optimise la fonction cardiaque. Dans les cas réfractaires, le glucagon (5-10 mg iv) et l’hyperinsulinémie – euglycémie à l’aide de dextrose et de perfusion d’insuline (avec 0,5 UI/kg/h) comme agents inotropes ; la stimulation cardiaque dans les blocs cardiaques du troisième degré, la pompe à ballonnet intra-aortique sont également rapportés comme étant utiles. Les modalités expérimentales comprennent l’oxygénation par membrane extracorporelle et la ventilation liquide partielle.
Le lavage gastrique avec de l’eau ou du polyéthylène glycol et du charbon actif (1 g/kg initialement et à poursuivre pendant 24 par sonde nasogastrique) peut être une modalité utile, notamment pour les préparations à action prolongée. Le lavage gastrique peut éliminer le médicament non absorbé de l’estomac pendant une période prolongée, car les inhibiteurs calciques réduisent la motilité gastrique. Bien qu’il n’y ait pas de preuves définitives des avantages de la décontamination gastro-intestinale en cas de surdosage de CCB, elle est toujours recommandée en raison de la nature potentiellement mortelle du surdosage de CCB et de l’absence d’antidote spécifique. Des cathartiques peuvent être ajoutés pour la décontamination intestinale.
Le gluconate ou le chlorure de calcium en perfusion continue (chlorure de Ca 0,2 ml/kg/h) ou en bolus iv (10 ml de chlorure de calcium 10%/20-30 ml de gluconate de calcium, toutes les 15-20 minutes ; maximum : 30 g sur 12 heures) est administré pour surmonter le blocage compétitif des canaux calciques. Nous avons traité notre patient avec du calcium parentéral et surveillé la réponse clinique, l’ECG et les niveaux de calcium sérique.
Le cours de l’hospitalisation a été compliqué par une insuffisance rénale aiguë oligurique qui a été gérée de manière conservatrice bien qu’une thérapie de remplacement rénal puisse être nécessaire.