Dyskusja
Blokery kanału wapniowego są jedną z najszerzej stosowanych grup leków przeciwnadciśnieniowych. Amlodypina jest dihydropirydyną CCB o długim okresie półtrwania (30-58 godz.) i dużej objętości dystrybucji (21 L/Kg). Toksyczność jest obserwowana w dawkach do 5-10 razy większych od dawki terapeutycznej i ujawnia się w ciągu 30-60 minut po spożyciu.
U naszego pacjenta wystąpiły zawroty głowy spowodowane niedociśnieniem tętniczym, które można przypisać uogólnionemu rozszerzeniu naczyń w wyniku bezpośredniego wpływu na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych; pogorszeniu ulega negatywny wpływ na stymulator serca i kurczliwość mięśnia sercowego. Hiperglikemia spowodowana zmniejszonym uwalnianiem insuliny i kwasica mleczanowa obserwowana w przedawkowaniu CCB również przyczynia się do zmniejszenia efektu dromotropowego. Ból brzucha i wymioty obserwowane u naszego pacjenta zostały opisane jako związane ze zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego i zastojem treści żołądkowej. Oliguryczna niewydolność nerek z cechami przeciążenia płynami obserwowana u naszego pacjenta jest dobrze opisana; i jest przypisywana przedłużającemu się niedociśnieniu i zmniejszonej efektywnej objętości krążenia.
Niezwykłym odkryciem w naszym przypadku jest obustronny wysiękowy wysięk opłucnowy spowodowany amlodypiną, który nie był zgłaszany wcześniej. Przypisujemy to zespołowi przecieku kapilarnego jako rezultat uogólnionego rozszerzenia naczyń. Wiele zaburzeń może naśladować zespół układowego przecieku kapilarnego, w tym ciężka sepsa, zespół wstrząsu toksycznego, zapalenie trzustki, zespół hiperstymulacji jajników, anafilaksja i reakcje na leki, w tym interleukinę-2, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów, interferon alfa, gemcytabinę, sirolimus i acitretin. SCLS jest epizodycznym zaburzeniem charakteryzującym się triadą hipotensji, hemokoncentracji i hipoalbuminemii, którym towarzyszą uogólnione obrzęki, wodobrzusze, obustronny wysięk opłucnowy, wysięk osierdziowy, obrzęk mózgu i encefalopatia. Dokładne mechanizmy patogenezy nie są jasne, ale uważa się, że do rozwoju SCLS przyczynia się nadmiar czynników rozszerzających naczynia (histaminy, prostaglandyn i bradykinin), cytokin prozapalnych (interleukiny -6, czynnika wzrostu guza alfa), czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego oraz zmieniona odpowiedź immunologiczna powodująca nadmiar limfocytów T CD25+. SCLS jest powikłana z jednej strony hipoperfuzją tkanek, a z drugiej przeciążeniem płynami w wyniku nadgorliwego podawania płynów. U naszego pacjenta wykluczono inne przyczyny wtórnego przecieku kapilarnego na podstawie wywiadu i odpowiednich badań. Zespół przecieku kapilarnego, wraz z wysiękami opłucnowymi i ostrym uszkodzeniem płuc przypisywanym toksyczności leku, był powikłany niewydolnością nerek i przeciążeniem płynami.
Leczenie obejmuje opiekę wspomagającą, w tym utrzymanie drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia (ABCs). Niedociśnienie tętnicze jest początkowo kontrolowane za pomocą obciążenia objętościowego; jednakże, ponieważ u naszego pacjenta występowały objawy przeciążenia płynami, nie kontynuowaliśmy podawania płynów dożylnie. Inotropy (dopamina, norepinefryna, epinefryna) mogą być dodane po normalizacji CVP. Wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych i elektrolitowych optymalizuje funkcję serca. W przypadkach opornych na leczenie stosuje się glukagon (5-10 mg dożylnie) i hiperinsulinemię – euglikemię z użyciem dekstrozy i wlewu insuliny (0,5 j./kg/godz.) jako środków inotropowych; przydatna jest również stymulacja serca w blokach III stopnia, wewnątrzaortalna pompa balonowa. Eksperymentalne metody obejmują pozaustrojowe natlenianie membranowe i częściową wentylację płynami.
Płukanie żołądka wodą lub glikolem polietylenowym i węglem aktywowanym (początkowo 1 g/kg i kontynuować przez 24 godziny przez zgłębnik nosowo-żołądkowy) może być użyteczną metodą, zwłaszcza w przypadku preparatów długo działających. Płukanie żołądka może usunąć niewchłonięty lek z żołądka przez dłuższy czas, ponieważ CCB zmniejszają motorykę żołądka. Mimo braku ostatecznych dowodów na korzyści płynące z dekontaminacji przewodu pokarmowego w przypadku przedawkowania CCB, jest ona nadal zalecana ze względu na potencjalnie śmiertelny charakter przedawkowania CCB i brak specyficznego antidotum. W celu odkażenia jelit można dodać środki katartyczne.
Glukonian lub chlorek wapnia w ciągłym wlewie (chlorek wapnia 0,2 ml/kg/godz.) lub bolusach dożylnych (10 ml 10% chlorku wapnia/20-30 ml glukonianu wapnia, co 15-20 minut; maksymalnie: 30 g w ciągu 12 godzin) podaje się w celu przezwyciężenia kompetycyjnej blokady kanałów wapniowych. Nasz pacjent był leczony wapniem podawanym pozajelitowo i monitorowany pod kątem odpowiedzi klinicznej, EKG i stężenia wapnia w surowicy.
Przebieg hospitalizacji był powikłany oliguryczną ostrą niewydolnością nerek, którą udało się opanować zachowawczo, choć może być konieczne zastosowanie terapii nerkozastępczej.
.