POPIS PŘÍPADU
V březnu 2012 byl na gastroenterologické oddělení naší nemocnice odeslán 41letý muž z místní nemocnice pro měsíc trvající průjem. Měsíc před přijetím pacient zaznamenal dramatickou změnu ve stolici, 7-10krát denně vyměšoval nažloutlou vodnatou stolici, pokaždé téměř 100-200 ml, ale nebyly přítomny žádné rektální tenesmy, krvavý průjem, meléna, hemateméza ani horečka. Stěžoval si na oligurii, mírné sucho v ústech, občasnou nevolnost bez zvracení, anorexii a mírné intermitentní bolesti v podbřišku, které vyzařovaly do dolní části zad a ustupovaly po vyprázdnění. Denní objem moči byl pouze 200-300 ml. Neuváděl žádnou únavu, frekvenci močení, naléhavost mikce, odynurii, dysurii, hematurii, pneumaturie, fekální uriao, artralgie, bolesti na hrudi nebo kašel. Pět dní před přijetím začal vylučovat tmavou moč, kterou popisoval jako „barvu černého čaje“, ale přesto nebyla zaznamenána frekvence močení, mikční urgence ani dysurie. Za posledních šest měsíců zhubl o více než 5 kg. Při fyzikálním vyšetření byl afebrilní, měl tuhé břicho, citlivost v podbřišku, citlivý močovod při palpaci, citlivý bok, zejména v oblasti ledvin, citlivý lumbokostální bod a aktivní střevní ozvy. Ostatní fyzikální vyšetření byla bez pozoruhodností.
Rutinní vyšetření stolice prokázalo jedenkrát zvýšené množství erytrocytů (++) a leukocytů (++), ale dvakrát během prvních tří dnů hospitalizace neodhalilo žádné erytrocyty ani leukocyty. Analýza moči byla následující (normální rozmezí v závorkách): pH 6,7 (5,4-8,4), specifická hmotnost 1,020 (1,003-1,030), bílkovina+, okultní krev+++, erytrocyty v moči 2753,3 ks/μl (0-18 ks/μl) a leukocyty v moči 33308,3 ks/μl (0-18 ks/μl). Mikroskopické vyšetření s fázovým kontrastem ukázalo, že všechny červené krvinky (RBC) v moči nebyly malformované. Přestože denní objem moči činil pouze 250 ml, chemický rozbor moči ukázal sodík 81,4 mmol/l, draslík 14,8 mmol/l, chloridy 130 mmol/l a aniontovou mezeru v moči (sodík + draslík – chloridy) -34,2 mmol/l. Laboratorní vyšetření krve ukázalo následující ukazatele: hemoglobin 74 g/l (120-140 g/l), počet periferních bílých krvinek 9,85 × 109/l (5 × 109-10 × 109/l), neutrofily 78,7 % (40-60 %), počet periferních červených krvinek 3,03 × 1012/l (4,0 × 1012-4,5 × 1012/l), počet krevních destiček 685 × 109/l (100 × 109-300 × 109/l), počet periferních eozinofilů 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L) , sodík v séru 134,7 mmol/L(137-147 mmol/L), draslík v séru 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), chloridy v séru 119.2 mmol/l (99-110 mmol/l), HCO3- v séru 11,4 mmol/l (20,2-29,2 mmol/l) a aniontová mezera v séru (sodík + draslík – chlorid – HCO3-) 6,74 mmol/l (8-16 mmol/l). Analýza arteriálních krevních plynů (za okolních podmínek) odhalila pH 7,23 (7,35-7,45), PaCO2 22,5 mmHg (35-45 mmHg) a PaO2 98 mmHg (80-100 mmHg), albumin 33,9 g/l (36-51 g/l), celkový imunoglobulin 34,3 g/l (25-35 g/l ), celkový bilirubin 5,5 g/l (25-35 g/l ).3 μmol/l (4-23,9 μmol/l), alkalická fosfatáza 57 U/l (35-125 U/l), c-glutamyltranspeptidáza 18U/l (7-50 U/l), aspartátaminotransferáza 8 U/l (14-40U/l), alaninaminotransferáza 11 U/l (5-35 U/l), kreatinin 129,9 μmol/l (31.8-91,0 μmol/l), dusík v moči 7,88 g/l (2,4-8,2 g/l), kyselina močová 184 μmol/l (90-420 μmol/l), protrombinový čas 13,6 s (11,0-14,5 s), C-reaktivní protein 49,5 mg/l (0-6.0 mg/l), rychlost sedimentace erytrocytů 140 mm/h (0-20 mm/h); a sérový karcinoembryonální antigen (CEA) alfa-fetoprotein (AFP), nádorový antigen 125(CA125) a nádorový antigen 19-9 (CA19-9) byly 1.1 μg/l (0-5 μg/l), 1,7 μg/l (0-8 μg/l), 17,2 U/ml (0-35U/ml) a 6,14 U/ml (0-35U/ml). Markery hepatitidy B a C byly negativní. Antinukleární protilátky (ANA), antineutrofilcytoplasmatické protilátky (ANCA) a revmatoidní faktor (RF) nebyly v krvi nalezeny. V krvi byly přítomny protilátky související s tuberkulózou (TBC) a kožní test na tuberkulózu přečištěným proteinovým derivátem (PPD) byl silně pozitivní, zatímco hladina adenosindeaminázy (ADA) v séru byla v normě jako 7 U/l (4-22 U/l). T-SPOT.TB test byl pozitivní, což svědčilo o přítomnosti aktivní tuberkulózní infekce. Všechny tyto abnormální výsledky se při kontrole pacienta o rok později normalizovaly.
Břišní počítačová tomografie (CT) a CT urografie (CTU) odhalily veziko-rektální píštěl, infekční obraz (s podezřením na tuberkulózu) na pravé ledvině a pravém močovodu s renální insuficiencí vpravo a ureto-cystické kameny vlevo s hydronefrózou (obrázek (Figure1).1). K naší lítosti pacient z ekonomických důvodů odmítl kontrolní CT břicha a CTU vyšetření. Byla provedena kolonoskopie, která odhalila ohraničený píštělový trakt vycházející z přední stěny rekta lokalizovaný ve vzdálenosti 4 cm proximálně od konečníku, se zarudlou a zduřelou okolní sliznicí, který po 12 měsících léčby zcela vymizel (obrázek (obrázek2).2). Biopsie okolní sliznice však odhalila pouze chronický zánět.
Snímky z počítačové tomografie ukázaly zánětlivé změny pravé ledviny, vzduchový plyn v kalichu pravé ledviny a zesílenou stěnu pravého močovodu (A-C, G), levý uretocystický kámen (D, E) a vezikorektální píštěl (F, H-J). A: prostá počítačová tomografie (CT) ukázala zvětšení pravé ledviny s okrouhlými lézemi nízké hustoty v parenchymu a vzduchovým plynem v ledvinném kalichu a hydronefrózu levé ledviny; B: bez zvětšení lézí v arteriální fázi; C: bez zvětšení lézí ve venózní fázi; D: bez zvětšení lézí v arteriální fázi; C: bez zvětšení lézí ve venózní fázi; D: bez zvětšení lézí v arteriální fázi; C: bez zvětšení lézí ve venózní fázi: Prosté CT vyšetření ukázalo vzduchový plyn v močovém měchýři, zesílenou stěnu kontrahovaného močového měchýře a ureto-cystický kámen v levé ledvině; E: Bez zesílení lézí ve venózní fázi; F: Axiální obraz CT urografie (CTU) ukázal veziko-rektální píštěl; G: Koronární 2D rekonstrukční obraz ukázal zvětšení pravé ledviny s okrouhlými lézemi nízké hustoty v parenchymu a vzduchovým plynem v kalichu ledviny a zesílenou stěnou močovodu; H: Sagitální 2D rekonstrukční obraz CTU ukázal veziko-rektální píštěl, kontrastní látku v rektu a vzduchový plyn v kontrahovaném měchýři; I: Koronální 3D rekonstrukční obraz CTU ukázal levou hydronefrózu, kontrahovaný močový měchýř a ztrátu funkce pravé ledviny; J: Sagitální 3D rekonstrukční obraz CTU ukázal vezikorektální píštěl, kontrastní látku v rektu, levou hydronefrózu, kontrahovaný močový měchýř a ztrátu funkce pravé ledviny.
Kolonoskopie potvrdila okrskovou píštěl vycházející z přední stěny rekta, která se zcela zotavila. A: Kolonoskopie odhalila ohraničený píštělový trakt vycházející z přední stěny rekta lokalizovaný 4 cm proximálně od konečníku, se zarudlou a zduřelou okolní sliznicí; B: Píštěl zcela vymizela po 12 měsících tuberkulostatické léčby.
K léčbě metabolické acidózy byl doplňován hydrogenuhličitan sodný 2 g a citrát draselný 1 g třikrát denně a sérové hladiny draslíku, chloridů a hydrogenuhličitanů se brzy po 3 d léčby normalizovaly. Před přijetím a v počátečním období přijetí byl pacientovi nasazen intravenózní levofloxacin 0,5 g jednou denně po dobu 10 d jako experimentální antibakteriální léčba v místní nemocnici a na našem oddělení. Byly nám také předepsány léky proti průjmu (smektitový prášek 3 g tid) a léky proti křečím (drotaverin hydrochlorid 40 mg tid), ale k úlevě od průjmu nedošlo. Podle výsledků CTU a T-SPOT.TB byla antibiotika vysazena a pacientovi byl podáván isoniazid 0,3 g a rifampicin 0,45 g jednou denně a pyrazinamid 0,25 g tid. Průjem naštěstí po 4 týdnech zcela vymizel a nebyla nutná žádná operace. Suplementace bikarbonátem sodným a citrátem draselným již nebyla nutná. Po 12 měsících tuberkulostatické léčby pacient podstoupil ureteroskopickou litotrypsi v jiné nemocnici a od té doby neudával žádné abnormality.