CASE REPORT
En 41-årig mand blev henvist til gastroenterologisk afdeling på vores hospital i marts 2012 fra et lokalt hospital, fordi han havde haft diarré i en måned. En måned før indlæggelsen havde patienten bemærket en dramatisk ændring i sin afføringsvane, idet han 7-10 gange om dagen afgav gullig vandig afføring på næsten 100-200 ml hver gang, men der var ingen rektal tenesmus, blodig diarré, melena, hematemesis eller feber. Han klagede over oliguri, let mundtørhed, lejlighedsvis kvalme uden opkastning, anoreksi og lette intermitterende underlivssmerter, der udstrålede til lænden og blev lettet efter afføring. Den daglige urinmængde var kun 200-300 mL. Han rapporterede ingen træthed, vandladningshyppighed, trang til vandladning, odynuri, dysuri, hæmaturi, pneumaturi, fækal uriao, arthralgi, brystsmerter eller hoste. Fem dage før indlæggelsen begyndte han at afgive mørk urin, som han beskrev som “sort tefarvet”, men der blev stadig ikke konstateret urinfrekvens, trang til vandladning eller dysuri. Han havde tabt sig mere end 5 kg i løbet af de sidste seks måneder. Ved fysisk undersøgelse var han afebril og havde stiv mave, ømhed i underlivet, øm ureter ved palpation, øm flanke, især i nyreområdet, øm lumbocostalpunkt og aktive tarmlyde. Andre fysiske undersøgelser var ikke bemærkelsesværdige.
Routinemæssige afføringsprøver viste forøgede erythrocytter (++) og leukocytter (++) én gang, men afslørede ingen erythrocytter eller leukocytter to gange i løbet af de første tre dage af indlæggelsen. Urinanalysen var som følger (normalområdet i parentes): pH 6,7 (5,4-8,4), specifik vægt 1,020 (1,003-1,030), protein+, okkult blod+++, urinen erythrocytter 2753,3 counts/μL (0-18 counts/μL) og urinen leukocytter 33308,3 counts/μL (0-18 counts/μL). Fase-kontrastmikroskopisk undersøgelse viste, at alle urinens røde blodlegemer (RBC) ikke var misdannede. Selv om den daglige urinmængde kun var 250 mL, viste urinkemien natrium 81,4 mmol/L, kalium 14,8 mmol/L, klorid 130 mmol/L og urinaniongab (natrium + kalium – klorid) -34,2 mmol/L. Laboratorieblodprøver viste følgende indeks: hæmoglobin 74 g/L (120-140 g/L), perifert antal hvide blodlegemer 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrofiler 78,7 % (40-60 %), perifert antal røde blodlegemer 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), antal trombocytter 685 × 109/L (100 × 109-300 × 109/L), perifert antal eosinofile 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L) , serumnatrium 134,7 mmol/L(137-147 mmol/L), serumkalium 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), serumklorid 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), serum HCO3- 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L) og serum anion gap (natrium + kalium – chlorid – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16mmol/L). Arterieblodgasanalyse (under omgivende forhold) viste pH 7,23 (7,35-7,45), PaCO2 22,5 mmHg (35-45 mmHg) og PaO2 98 mmHg (80-100 mmHg), albumin 33,9 g/L (36-51 g/L), samlet immunoglobulin 34,3g/L (25-35g/L ), samlet bilirubin 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), alkalisk fosfatase 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamyltranspeptidase 18U/L (7-50 U/L), aspartataminotransferase 8 U/L (14-40U/L), alaninaminotransferase 11 U/L (5-35 U/L), kreatinin 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), blodurin kvælstof 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), urinsyre 184 μmol/L (90-420 μmol/L), protrombintid 13,6 s (11,0-14,5 s), C-reaktivt protein 49,5 mg/L (0-6.0 mg/L), erytrocytsedimentationshastighed 140 mm/h (0-20 mm/h), og serum carcinoembryonalt antigen (CEA), alfa-fetoprotein (AFP), kræftantigen 125 (CA125) og kræftantigen 19-9 (CA19-9) var 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) og 6,14 U/mL (0-35U/mL), henholdsvis. Hepatitis B- og C-markører var negative. Antinukleære antistoffer (ANA), antineutrophilcytoplasmatisk antistof (ANCA) og reumatoid faktor (RF) blev ikke fundet i blodet. Tuberkulose (TB)-relaterede antistoffer var til stede i blodet, og TB-purificeret proteinderivat (PPD) hudtest var stærkt positiv, mens serum adenosin deaminase (ADA) niveauet var inden for normalområdet som 7 U/L (4-22 U/L). T-SPOT.TB-testen var positiv, hvilket indikerer tilstedeværelsen af en aktiv tuberkuloseinfektion. Alle disse unormale resultater blev normale, da patienten blev fulgt op et år senere.
Abdominal computertomografi (CT) og CT-urografi (CTU) afslørede en vesiko-rektal fistel, et infektionsmønster (med mistanke om tuberkulose) på højre nyre og højre ureter med højre nyreinsufficiens og venstre ureto-cystiske sten med hydronefrose (figur (Figur (Figur1).1). Til vores beklagelse nægtede patienten af økonomiske årsager en opfølgende abdominal CT-scanning og CTU-undersøgelse. Koloskopi blev udført og afslørede en afgrænset fistelkanal, der udsprang fra den forreste rektalvæg, beliggende 4 cm proximalt for anus, med rød og hævet omgivende slimhinde, som forsvandt helt efter 12 mdr. behandling (Figur (Figur2).2). Biopsien af den omgivende slimhinde afslørede imidlertid kun kronisk inflammation.
Computertomografibilleder viste de inflammatoriske læsioner i højre nyre, luftgas i højre nyrekalyx og fortykket væg i højre ureter (A-C, G), venstre ureto-cystisk sten (D, E) og den vesiko-rektale fistel (F, H-J). A: Computertomografi (CT) viste forstørrelse af højre nyre med afrundede læsioner af lav tæthed i parenkymet og luftgas i nyrekalyxet og hydronefrose i venstre nyre; B: Ingen forstærkning af læsionerne i den arterielle fase; C: Ingen forstærkning af læsionerne i den venøse fase; D: D: En almindelig CT-scanning viste luftgas i blæren, fortykket væg i den kontraherede blære og venstre ureto-cystisk sten; E: Ingen forstærkning af læsionerne i den venøse fase; F: Axial CT-scanningsbillede af CT-urografi (CTU) viste den vesiko-rektale fistel; G: Koronalt 2D-rekonstruktionsbillede viste forstørrelse af højre nyre med afrundede læsioner af lav tæthed i parenkymet og luftgas i nyrekalyxen og fortykket uretervæg; H: Sagittalt 2D-rekonstruktionsbillede af CTU viste vesiko-rektal fistel, kontrastmiddel i rektum og luftgas i den kontraherede blære; I: I: Koronalt 3D-rekonstruktionsbillede af CTU viste venstre hydronefrose, kontraheret blære og tab af funktion af højre nyre; J: Sagittalt 3D-rekonstruktionsbillede af CTU viste vesico-rektal fistel, kontrastmiddel i rektum, venstre hydronefrose, kontraheret blære og tab af funktion af højre nyre.
Den omskrevne fistelkanal, der udsprang fra den forreste rektalvæg, blev bekræftet ved koloskopi og helbredte sig fuldstændigt. A: Koloskopi afslørede en omskrevet fistel, der udsprang fra den forreste rektalvæg, beliggende 4 cm proximalt for anus, med rød og hævet omgivende slimhinde. B: Fistlen forsvandt fuldstændigt efter 12 måneders tuberkulostatisk behandling.
Natriumbicarbonat 2 g og kaliumcitrat 1 g tre gange dagligt blev suppleret for at behandle den metaboliske acidose, og serumniveauerne af kalium, chlorid og bicarbonat blev alle normale kort efter 3 d behandling. Før indlæggelsen og i den indledende periode af indlæggelsen blev patienten startet på intravenøs levofloxacin 0,5 g en gang dagligt i 10 d som eksperimentel antibakteriel behandling på et lokalt hospital og vores afdeling. Antidiarrémedicin (smectitepulver 3 g tid) og krampestillende medicin (drotaverinhydrochlorid 40 mg tid) blev også ordineret af os, men der var ingen lindring af diarréen. I henhold til resultaterne af CTU og T-SPOT.TB blev antibiotikaen stoppet, og patienten fik isoniazid 0,3 g og rifampicin 0,45 g en gang om dagen og pyrazinamid 0,25 g tid. Heldigvis forsvandt diarréen helt 4 uger senere, og det var ikke nødvendigt med nogen operation. Der var ikke længere behov for tilskud af natriumbicarbonat og kaliumcitrat. Efter 12 mo tuberkulostatikabehandling fik patienten en ureteroskopisk lithotripsi på et andet hospital, og han har ikke rapporteret om nogen abnormiteter siden da.