RAPPORT DE CAS
Un homme de 41 ans a été adressé au service de gastroentérologie de notre hôpital en mars 2012 par un hôpital local en raison d’une diarrhée soutenue pendant un mois. Un mois avant son admission, le patient avait remarqué un changement dramatique dans ses habitudes de selles, passant des selles aqueuses jaunâtres 7-10 fois par jour, presque 100-200 ml à chaque fois, mais il n’y avait pas de ténesme rectal, de diarrhée sanglante, de méléna, d’hématémèse ou de fièvre. Il se plaignait d’oligurie, d’une légère sécheresse buccale, de nausées occasionnelles sans vomissements, d’anorexie et de légères douleurs abdominales basses intermittentes qui irradiaient vers le bas du dos et étaient soulagées après les selles. Le volume quotidien d’urine n’était que de 200 à 300 ml. Il n’a pas signalé de fatigue, de fréquence urinaire, d’urgence mictionnelle, d’odynurie, de dysurie, d’hématurie, de pneumaturie, d’urée fécale, d’arthralgie, de douleur thoracique ou de toux. Cinq jours avant son admission, il a commencé à émettre des urines foncées qu’il a décrites comme ayant la couleur du thé noir, mais aucune fréquence urinaire, urgence mictionnelle ou dysurie n’a été notée. Il avait perdu plus de 5 kg au cours des six derniers mois. À l’examen physique, il était afébrile et présentait un abdomen rigide, une sensibilité dans le bas de l’abdomen, une sensibilité de l’uretère à la palpation, une sensibilité du flanc, en particulier dans la région des reins, une sensibilité du point lombocostal et des bruits intestinaux actifs. Les autres examens physiques étaient sans particularité.
Les analyses courantes des selles ont révélé une augmentation des érythrocytes (++) et des leucocytes (++) à une reprise, mais n’ont pas révélé d’érythrocytes ou de leucocytes à deux reprises au cours des trois premiers jours d’hospitalisation. L’analyse des urines était la suivante (plage normale entre parenthèses) : pH 6,7 (5,4-8,4), gravité spécifique 1,020 (1,003-1,030), protéines+, sang occulte+++, érythrocytes urinaires 2753,3 comptes/μL (0-18 comptes/μL) et leucocytes urinaires 33308,3 comptes/μL (0-18 comptes/μL). L’examen microscopique à contraste de phase a montré que tous les globules rouges (GR) urinaires n’étaient pas malformés. Bien que le volume d’urine quotidien n’ait été que de 250 ml, la chimie urinaire a montré un taux de sodium de 81,4 mmol/L, un taux de potassium de 14,8 mmol/L, un taux de chlorure de 130 mmol/L et un écart anionique urinaire (sodium + potassium – chlorure) de -34,2 mmol/L. Les analyses sanguines de laboratoire ont révélé les indices suivants : hémoglobine 74 g/L (120-140 g/L), nombre de globules blancs périphériques 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrophiles 78,7 % (40-60 %), nombre de globules rouges périphériques 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), nombre de plaquettes 685 ×109/L (100 × 109-300 × 109/L), nombre d’éosinophiles périphériques 0.07 × 109/L (0.02 × 109-0.52 × 109/L), sodium sérique 134.7 mmol/L(137-147 mmol/L), potassium sérique 2.64 mmol/L (3.5-5.3 mmol/L), chlorure sérique 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), HCO3- sérique 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L) et écart anionique sérique (sodium + potassium – chlorure – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16mmol/L). L’analyse des gaz du sang artériel (dans des conditions ambiantes) a révélé un pH de 7,23 (7,35-7,45), une PaCO2 de 22,5 mmHg (35-45 mmHg) et une PaO2 de 98 mmHg (80-100 mmHg), une albumine de 33,9 g/L (36-51 g/L), une immunoglobuline totale de 34,3 g/L (25-35 g/L), une bilirubine totale de 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), phosphatase alcaline 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamyltranspeptidase 18U/L (7-50 U/L), aspartate aminotransférase 8 U/L (14-40U/L), alanine aminotransférase 11 U/L (5-35 U/L), créatinine 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), azote urinaire sanguin 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), acide urique 184 μmol/L (90-420 μmol/L), temps de prothrombine 13,6 s (11,0-14,5 s), protéine C-réactive 49,5mg/L (0-6.0 mg/L), vitesse de sédimentation des érythrocytes 140 mm/h (0-20 mm/h) ; et les taux sériques d’antigène carcinoembryonnaire (CEA), d’alpha-fœtoprotéine (AFP), d’antigène cancéreux 125(CA125) et d’antigène cancéreux 19-9 (CA19-9) étaient de 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) et 6,14 U/mL (0-35U/mL), respectivement. Les marqueurs de l’hépatite B et C étaient négatifs. Les anticorps antinucléaires (ANA), les anticorps antineutrophilcytoplasmiques (ANCA) et le facteur rhumatoïde (FR) n’ont pas été trouvés dans le sang. Des anticorps liés à la tuberculose (TB) étaient présents dans le sang, et le test cutané au dérivé de la protéine purifiée (PPD) de la TB était fortement positif, tandis que le taux sérique d’adénosine désaminase (ADA) était dans la fourchette normale de 7 U/L (4-22 U/L). Le test T-SPOT.TB était positif, indiquant la présence d’une infection tuberculeuse active. Tous ces résultats anormaux sont devenus normaux lorsque le patient a été suivi un an plus tard.
La tomographie computérisée abdominale (CT) et l’urographie CT (CTU) ont révélé une fistule vésico-rectale, un motif d’infection (avec suspicion de tuberculose) sur le rein droit et l’uretère droit avec une insuffisance rénale droite et des calculs urétro-kystiques gauches avec hydronéphrose (Figure (Figure1).1). À notre grand regret, le patient a refusé un scanner abdominal de suivi et un examen CTU pour des raisons économiques. Une coloscopie a été réalisée et a révélé un tractus fistuleux circonscrit provenant de la paroi rectale antérieure, situé à 4 cm de l’anus, avec une muqueuse environnante rouge et gonflée, qui a totalement disparu après 12 mois de traitement (Figure (Figure2).2). Cependant, la biopsie de la muqueuse environnante n’a révélé qu’une inflammation chronique.
Les images de tomographie par ordinateur ont indiqué les lésions inflammatoires du rein droit, un gaz d’air dans le calice rénal droit et une paroi épaissie de l’uretère droit (A-C, G), le calcul urétro-kystique gauche (D, E) et la fistule vésico-rectale (F, H-J). A : La tomodensitométrie (TDM) montre une hypertrophie du rein droit avec des lésions arrondies de faible densité dans le parenchyme et des gaz de l’air dans le calice rénal et une hydronéphrose du rein gauche ; B : Pas de rehaussement des lésions dans la phase artérielle ; C : Pas de rehaussement des lésions dans la phase veineuse ; D : La tomodensitométrie ordinaire a montré la présence d’air dans la vessie, l’épaississement de la paroi de la vessie contractée et la présence d’un calcul urétro-kystique gauche ; E : Pas de rehaussement des lésions en phase veineuse ; F : L’image axiale de l’urographie par tomodensitométrie (CTU) a montré la fistule vésico-rectale ; G : L’image de reconstruction 2D coronale a montré un élargissement du rein droit avec des lésions arrondies de faible densité dans le parenchyme et un gaz d’air dans le calice rénal et une paroi urétérale épaissie ; H : L’image de reconstruction 2D sagittale de la CTU a montré la fistule vésico-rectale, un produit de contraste dans le rectum et un gaz d’air dans la vessie contractée ; I : Image de reconstruction 3D coronale de la CTU a montré l’hydronéphrose gauche, la vessie contractée et la perte de fonction du rein droit ; J : Image de reconstruction 3D sagittale de la CTU a montré la fistule vésico-rectale, le produit de contraste dans le rectum, l’hydronéphrose gauche, la vessie contractée et la perte de fonction du rein droit.
Un tractus fistuleux circonscrit provenant de la paroi rectale antérieure a été confirmé par une coloscopie et a totalement récupéré. A : La coloscopie a révélé un tractus fistuleux circonscrit provenant de la paroi rectale antérieure située à 4 cm proximal de l’anus, avec une muqueuse environnante rouge et gonflée ; B : La fistule a totalement disparu après 12 mo de traitement tuberculostatique.
Le bicarbonate de sodium 2 g et le citrate de potassium 1 g trois fois par jour ont été complétés pour traiter l’acidose métabolique, et les taux sériques de potassium, de chlorure et de bicarbonate sont tous devenus normaux peu après 3 d de traitement. Avant l’admission et pendant la période initiale d’admission, le patient a été mis sous lévofloxacine intraveineuse 0,5 g une fois par jour pendant 10 jours comme thérapie antibactérienne expérimentale dans un hôpital local et dans notre service. Des médicaments antidiarrhéiques (poudre de smectite 3 g tid) et antispasmiques (chlorhydrate de drotaverine 40 mg tid) ont également été prescrits par nos soins, mais la diarrhée n’a pas été soulagée. Selon les résultats du CTU et du T-SPOT.TB, l’antibiotique a été arrêté et le patient a reçu de l’isoniazide 0,3 g et de la rifampicine 0,45 g une fois par jour, et du pyrazinamid 0,25 g tid. Heureusement, la diarrhée a totalement disparu 4 semaines plus tard et aucune intervention chirurgicale n’a été nécessaire. Les suppléments de bicarbonate de sodium et de citrate de potassium n’étaient plus nécessaires. Après 12 mo de traitement tuberculostatique, le patient a reçu une lithotripsie urétéroscopique dans un autre hôpital et il n’a signalé aucune anomalie depuis lors.