CASE REPORT
A 41-letni mężczyzna został skierowany do oddziału gastroenterologii naszego szpitala w marcu 2012 roku z miejscowego szpitala z powodu utrzymującej się od miesiąca biegunki. Miesiąc przed przyjęciem do szpitala pacjent zauważył gwałtowną zmianę w rytmie oddawania stolca – 7-10 razy dziennie oddawał żółtawe, wodniste stolce o objętości prawie 100-200 ml, ale nie występował u niego tenesmus odbytniczy, krwawa biegunka, melena, hematemesis ani gorączka. Chory skarżył się na oligurię, łagodną suchość w jamie ustnej, sporadyczne nudności bez wymiotów, anoreksję oraz łagodne, przerywane bóle w podbrzuszu, które promieniowały do dolnej części pleców i ustępowały po wypróżnieniu. Dobowa objętość moczu wynosiła tylko 200-300 ml. Nie zgłaszał zmęczenia, częstomoczu, parcia na mocz, odynurii, dyzurii, krwiomoczu, pneumaturii, moczu w stolcu, artralgii, bólu w klatce piersiowej ani kaszlu. Pięć dni przed przyjęciem do szpitala zaczął oddawać ciemny mocz, który opisywał jako „koloru czarnej herbaty”, ale nadal nie odnotowano częstości oddawania moczu, parć naglących i dyzurii. W ciągu ostatnich 6 miesięcy schudł o ponad 5 kg. W badaniu fizykalnym był przytomny, miał sztywny brzuch, tkliwość podbrzusza, tkliwy moczowód przy palpacji, tkliwe boki, szczególnie w okolicy nerek, tkliwy punkt lędźwiowo-żebrowy i aktywne dźwięki jelit. Inne badania przedmiotowe były bez zmian.
Rutynowe badania stolca wykazały zwiększoną liczbę erytrocytów (++) i leukocytów (++) przez jeden raz, ale nie ujawniły erytrocytów ani leukocytów przez dwa razy w ciągu pierwszych trzech dni hospitalizacji. Analiza moczu była następująca (zakres normy w nawiasach): pH 6,7 (5,4-8,4), ciężar właściwy 1,020 (1,003-1,030), białko+, krew utajona+++, erytrocyty w moczu 2753,3 liczby/μL (0-18 liczby/μL), leukocyty w moczu 33308,3 liczby/μL (0-18 liczby/μL). Badanie mikroskopowe z kontrastem fazowym wykazało, że wszystkie krwinki czerwone (RBC) w moczu nie były zniekształcone. Mimo że dobowa objętość moczu wynosiła tylko 250 ml, w badaniu chemicznym moczu stwierdzono sód 81,4 mmol/l, potas 14,8 mmol/l, chlorki 130 mmol/l, a luka anionowa moczu (sód + potas – chlorki) -34,2 mmol/l. W badaniach laboratoryjnych krwi stwierdzono następujące wskaźniki: hemoglobina 74 g/L (120-140 g/L), obwodowa liczba krwinek białych 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrofili 78,7% (40%-60%), obwodowa liczba krwinek czerwonych 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), liczba płytek krwi 685 ×109/L (100 × 109-300 × 109/L), obwodowa liczba eozynofilów 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L), sód w surowicy 134,7 mmol/L (137-147 mmol/L), potas w surowicy 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), chlorek w surowicy 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), HCO3- 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L), a luka anionowa (sód + potas – chlorek – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16 mmol/L). Analiza gazometryczna krwi tętniczej (w warunkach otoczenia) wykazała pH 7,23 (7,35-7,45), PaCO2 22,5 mmHg (35-45 mmHg) i PaO2 98 mmHg (80-100 mmHg), albuminy 33,9 g/L (36-51 g/L), immunoglobuliny całkowite 34,3g/L (25-35g/L ), bilirubinę całkowitą 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), fosfataza alkaliczna 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamylotranspeptydaza 18U/L (7-50 U/L), aminotransferaza asparaginianowa 8 U/L (14-40U/L), aminotransferaza alaninowa 11 U/L (5-35 U/L), kreatynina 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), azot we krwi moczowej 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), kwas moczowy 184 μmol/L (90-420 μmol/L), czas protrombinowy 13,6 s (11,0-14,5 s), białko C-reaktywne 49,5mg/L (0-6.0 mg/L), wskaźnik sedymentacji erytrocytów 140 mm/h (0-20 mm/h); a stężenie antygenu karcinoembrionalnego (CEA), alfa-fetoproteiny (AFP), antygenu nowotworowego 125 (CA125) i antygenu nowotworowego 19-9 (CA19-9) w surowicy wynosiło 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) i 6,14 U/mL (0-35U/mL), odpowiednio. Markery wirusowego zapalenia wątroby typu B i C były ujemne. We krwi nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibodies – ANA), przeciwciał antyneutrofilowych (antineutrophilcytoplasmic antibodies – ANCA) i czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor – RF). Przeciwciała przeciwgruźlicze (TB) były obecne we krwi, a test skórny PPD był silnie dodatni, natomiast poziom deaminazy adenozynowej (ADA) w surowicy mieścił się w granicach normy i wynosił 7 U/L (4-22 U/L). Test T-SPOT.TB był dodatni, co wskazywało na obecność aktywnej infekcji gruźliczej. Wszystkie te nieprawidłowe wyniki stały się prawidłowe, gdy pacjent był kontrolowany rok później.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej (CT) i urografia CT (CTU) ujawniły przetokę pęcherzowo-odbytniczą, wzór infekcji (z podejrzeniem gruźlicy) w prawej nerce i prawym moczowodzie z niewydolnością prawej nerki i kamienie moczowodowo-cewkowe w lewym moczowodzie z wodonerczem (rysunek (rysunek (rysunek1).1). Z przykrością stwierdzamy, że z przyczyn ekonomicznych chory odmówił wykonania kontrolnej tomografii komputerowej jamy brzusznej i badania TK. Wykonano kolonoskopię, która ujawniła obwodową przetokę wyrastającą z przedniej ściany odbytnicy, zlokalizowaną 4 cm proksymalnie od odbytu, z zaczerwienioną i obrzękniętą otaczającą błoną śluzową, która ustąpiła całkowicie po 12 miesiącach leczenia (Rycina (Rycina2).2). Jednak biopsja otaczającej błony śluzowej ujawniła jedynie przewlekłe zapalenie.
Obrazy tomografii komputerowej wykazały zmiany zapalne w prawej nerce, gaz w prawym kielichu nerki i pogrubienie ściany prawego moczowodu (A-C, G), kamień moczowodowo-cewkowy w lewym moczowodzie (D, E) i przetokę pęcherzowo-odbytniczą (F, H-J). A: Tomografia komputerowa (TK) wykazała powiększenie nerki prawej z okrągłymi zmianami o małej gęstości w miąższu i gazem powietrznym w kielichu nerki oraz wodonercze nerki lewej; B: Brak wzmocnienia zmian w fazie tętniczej; C: Brak wzmocnienia zmian w fazie żylnej; D: W zwykłej tomografii komputerowej stwierdzono obecność gazu powietrznego w pęcherzu moczowym, pogrubienie ściany skurczonego pęcherza moczowego oraz kamicę moczowodowo-cewkową lewostronną; E: Brak wzmocnienia zmian w fazie żylnej; F: Osiowy obraz urografii TK (CTU) uwidocznił przetokę pęcherzowo-odbytniczą; G: Obraz rekonstrukcji koronalnej 2D uwidocznił powiększenie nerki prawej z okrągłymi zmianami o małej gęstości w miąższu i gazem powietrznym w kielichu nerki oraz pogrubienie ściany moczowodu; H: Obraz rekonstrukcji strzałkowej 2D CTU uwidocznił przetokę pęcherzowo-odbytniczą, środek kontrastowy w odbytnicy i gaz powietrzny w obkurczonym pęcherzu moczowym; I: Obraz koronalny rekonstrukcji 3D CTU uwidocznił lewe wodonercze, obkurczony pęcherz moczowy i utratę funkcji prawej nerki; J: Obraz strzałkowy rekonstrukcji 3D CTU uwidocznił przetokę pęcherzowo-odbytniczą, środek kontrastowy w odbytnicy, lewe wodonercze, obkurczony pęcherz moczowy i utratę funkcji prawej nerki.
Obwodowa przetoka wynikająca z przedniej ściany odbytnicy została potwierdzona w kolonoskopii i całkowicie wyleczona. A: Kolonoskopia ujawniła obwodową przetokę wychodzącą z przedniej ściany odbytnicy, zlokalizowaną 4 cm proksymalnie od odbytu, z czerwoną i obrzękniętą otaczającą błoną śluzową; B: Przetoka ustąpiła całkowicie po 12-miesięcznym leczeniu tuberkulostatycznym.
Dwuwęglan sodu 2 g i cytrynian potasu 1 g trzy razy dziennie były uzupełniane w celu leczenia kwasicy metabolicznej, a poziom potasu, chlorków i wodorowęglanów w surowicy stał się normalny wkrótce po 3 dniach leczenia. Przed przyjęciem do szpitala i w początkowym okresie pobytu w szpitalu chory otrzymywał dożylnie lewofloksacynę w dawce 0,5 g raz dziennie przez 10 dni jako eksperymentalną terapię przeciwbakteryjną w miejscowym szpitalu i na naszym oddziale. Przepisywano również leki przeciwbiegunkowe (proszek smektytowy 3 g tid.) i przeciwskurczowe (chlorowodorek drotaweryny 40 mg tid.), ale nie uzyskano ustąpienia biegunki. Na podstawie wyników badań TK i T-SPOT.TB odstawiono antybiotyk, a pacjentce podawano izoniazyd 0,3 g i ryfampicynę 0,45 g raz dziennie oraz pyrazinamid 0,25 g tid. Na szczęście biegunka ustąpiła całkowicie 4 tyg. później i nie było konieczności wykonania zabiegu operacyjnego. Nie była już konieczna suplementacja wodorowęglanem sodu i cytrynianem potasu. Po 12 miesiącach leczenia tuberkulostatykami chory został poddany litotrypsji ureteroskopowej w innym szpitalu i od tego czasu nie zgłaszał żadnych dolegliwości.
.