Behandling / Håndtering
Det første skridt i patientbehandlingen er stabilisering. Patienterne er i høj risiko for elektrolytforstyrrelser, sepsis og underernæring. Kontrol af alle tre faktorer er afgørende for overlevelsen. Elektrolytforstyrrelser og væskebalancen skal overvåges nøje, da disse patienter hurtigt kan udvikle alvorlige forstyrrelser. Elektrolyttab varierer afhængigt af fistlens placering i mave-tarmkanalen (GI-kanalen) og mængden af output. Eventuelle mangler skal erstattes. Hos septiske patienter skal en kilde identificeres og behandles på passende vis. Det er dokumenteret, at sepsis er ansvarlig for to tredjedele af dødeligheden hos disse patienter. Intraabdominale abscesser er almindelige og bør stå højt på differentiallisten som kilde til sepsis. Retningslinjerne fra Surviving Sepsis Campaign bør følges ved behandlingen af disse patienter. De fleste patienter vil have behov for parenteral ernæring, men en del af patienterne kan muligvis tåle enteral elementær kost, hvis fistlen er distal i GI-kanalen, og output fra fistlen ikke øges ved at begynde at fodre. Uanset hvad, er tilstrækkelig ernæring en veletableret, væsentlig komponent for at behandle disse patienter korrekt. En anden vigtig variabel, der skal stabiliseres, er output fra fistlen. Væsken skal holdes ordentligt inde for ikke at beskadige den omkringliggende hud og for at øge chancerne for heling. Forskellige metoder til sårpleje kan hjælpe med at forebygge hudtab, minimere smerter og gøre det muligt for patienten at fungere i dagligdagen. Sådanne strategier svarer typisk til stomiposeapparater, men nogle vil kræve en mere tilpasset plan for at begrænse fisteludløbet.
Der skal derefter træffes en beslutning om, hvordan selve fistlen skal behandles. Der er nogle tilfælde, hvor øjeblikkelig kirurgisk korrektion kan være hensigtsmæssig, men størstedelen af fistler behandles ikkeoperativt. Dette skyldes, at 90 % af fistlerne lukker sig af sig selv inden for 5 uger efter medicinsk behandling. Afhængigt af kirurgen vil der blive forsøgt 2 til 3 måneder, før man overvejer at foretage en kirurgisk korrektion af en fistel. Denne ventetid giver fistlen en passende tid til at lukke sig spontant. Det mindsker også morbiditeten og mortaliteten ved kirurgisk korrektion. Ved iværksættelse af medicinsk behandling bør de faktorer, der er nævnt i det foregående afsnit, og som fremmer fisteludvikling, vurderes. Alle variabler, der kan ændres, bør korrigeres for at øge chancerne for spontan lukning. Fistler med lavt output er mere tilbøjelige til at lukke sig end fistler med højt output. Længere fistelstrækningslængde er forbundet med en større chance for lukning.
Målet med medicinsk behandling er at mindske fisteloutput og fremme spontan lukning. Nasogastriske sonder bør undgås. Ved fistler med stort output kan protonpumpehæmmere (PPI’er) og H2-blokkere anvendes til at reducere mavesekretionerne. Antidiarrémidler, såsom loperamid, er også effektive til at reducere produktionen af fistler med højt output. Octreotid, en somatostatinanalog, er blevet undersøgt indgående med henblik på at kontrollere fistelproduktionen. Det har vist sig at reducere output, øge spontan lukning og reducere hospitalsopholdet, men det er aldrig blevet vist, at det har reduceret mortaliteten. Hvis en fistel har et output på over 1 liter pr. dag, kan der forsøges et forsøg med oktreotid. Efter 72 timer, hvis der er en betydelig reduktion i volumen, kan medicinen fortsættes.
Hvis fistlen ikke forsvinder med medicinsk behandling, vil kirurgisk behandling derefter blive overvejet. Operation af fistler er forbundet med vanskeligheder, og der er en høj risiko for recidiv. Kirurgisk tilgang kan være vanskelig på grund af tidligere operationer og adhæsioner. Tarmen skal køres forsigtigt, og der skal udvises ekstrem forsigtighed for ikke at forårsage utilsigtede enterotomier under lysis af adhæsion og tarmmobilisering. Så længe tarmen ser sund ud, er den bedste løsning at fjerne fistelkanalen og resektere en lille mængde af den associerede tarm efterfulgt af en anastomose for at genetablere tarmkontinuiteten. For at mindske recidivraten skal man sørge for at lukke den fascie, hvor fistelkanalen gik igennem. Så længe medicinsk behandling, korrekt ernæring og en passende ventetid går forud for operationen, sker der en permanent løsning af en enterokutan fistel i 80 % til 95 % af tilfældene.