NEW YORK – “Start lavt, gå langsomt” er det typiske mantra inden for børnepsykofarmakologi, men det kan gøre børn med angstlidelser en enormt dårlig tjeneste.
Mens antidepressiva virkelig kan hjælpe disse børn, bruger de fleste læger en alt for lav dosis til at kontrollere symptomerne effektivt, siger dr. John T. Walkup sagde på en psykofarmakologisk opdatering sponsoreret af American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
“Hvis du bruger en for lav dosis, får du ikke den kvalitet af effekt, som du kunne,” sagde Dr. Walkup, næstformand for børne- og ungdomspsykiatri på New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. “Dette efterlader børnene med stigmatiseringen af at være på medicin og stigmatiseringen af at have en restbehandling. Jeg kan ikke forestille mig noget mere ondskabsfuldt at gøre mod et barn. Vær sød, vær sød at tænke på at skubbe doserne af disse lægemidler, så du giver børnene en chance for at reagere så godt, som de kan.”
Selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI) har vist sig at være til gavn for ængstelige børn, men næsten ingen doserer unge patienter i de undersøgte mængder, sagde han. Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study er et eksempel på vellykkede højere SSRI-doser (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
“Vær venlig at tænke over at skubbe doserne af disse lægemidler, så du giver børnene en chance for at reagere så godt som muligt.”
Det 12-ugers forsøg randomiserede 488 børn med angstlidelser til kognitiv adfærdsterapi, sertralin eller en kombination af begge dele. Doseringsdesignet var fleksibelt; lægerne blev bedt om at øge dosis, indtil symptomerne aftog eller der opstod bivirkninger.
“Dette var en tvungen titrering. Vi startede med 25 mg/dag i en uge, gik op til 50 mg/dag i den anden uge, sad der i en måned og titrerede derefter op til 100 mg og 150 mg. Så snart vi så bivirkninger, eller hvis barnet var i remission, trappede vi ned.”
Efter 12 uger var den gennemsnitlige daglige sertralin-dosis i kombinationsgruppen 134 mg/dag. I gruppen, der kun havde sertralin, trak to børn sig ud af behandlingen på grund af en bivirkning. I kombinationsgruppen var der ingen tilbagetrækninger på grund af bivirkning. Lægemidlet var effektivt – 60 % af børnene i gruppen med kun medicinering forbedrede sig markant, ligesom 81 % af børnene i kombinationsbehandlingsgruppen.
Men den endelige sertralin-dosis var op til fem gange højere end den dosis på 25-37,5 mg/dag, der almindeligvis anvendes i det psykiatriske samfund, sagde Dr. Walkup. “Ved så lav en dosis vil du få mange delvise behandlinger og ufuldstændige remissioner. Den form for titrering, der ses i de vellykkede kliniske forsøg, presser dig til den højeste sikre dosis, mens det meste af det, som klinikere søger, er den laveste effektive dosis. Problemet med det er, at man undervurderer, underbehandler og efterlader børn lammet af delvis helbredelse.”
Dr. Walkup anbefaler en litteraturgennemgang for læger, der ikke er bekendt med tvungen titrering af SSRI’er. “Se på forsøgene, og hvis du ikke doserer inden for den tidsramme og de doser, der blev anvendt i disse forsøg, går du sandsynligvis for langsomt og for lavt. Tænk på, hvor du bør være, før du kalder et lægemiddel en fiasko og stopper det.”
En anden hurdle for nogle er off-label prescribing, bemærkede han. Food and Drug Administration har godkendt fire SSRI’er til obsessiv-kompulsiv lidelse og to til depression. Men ingen af lægemidlerne er godkendt til ikke-obessiv-kompulsiv angst.
På trods af de positive undersøgelser er “chancen for, at nogen af disse lægemidler nogensinde vil blive FDA-godkendt, lille til ingen”, sagde Dr. Walkup. “Så hvis man vil følge evidensen i behandlingen af angst hos børn, vil man ordinere off-label, og det skal man være tryg ved.”
Dr. Walkup afslørede, at han er konsulent for Shire Pharmaceuticals og har modtaget forskningsstøtte fra Abbott Laboratories, Lilly og Pfizer.