CASE REPORT
En 45-årig højrehåndsdominerende mandlig tømrer blev henvist til vores håndcenter med diagnosen kronisk og refraktær infektion i højre langfinger (figur 1 og2).2). Seks måneder før vores evaluering havde han fjernet en “stor træsplinter” fra sin fingerspids. Han selv behandlede sit sår med brintoverilteopblødning og topisk antibiotisk salve (neomycin-polymyxin-bacitracin). I løbet af den næste måned oplevede han en gradvis forværring af erytem, ødem og smerter i fingeren. Han søgte læge på en skadestue, hvor han blev diagnosticeret med lokaliseret cellulitis og fik ordineret en 10-dages oral behandling med cephalexin.
Initial præsentation og 2-ugers opfølgning af den berørte hånd. Den ramte hånd ved første præsentation på vores klinik er vist til venstre. Den berørte hånd ved 2-ugers opfølgning er vist til højre.
Hematoxylin- og eosinfarve af vævsbiopsiprøve (40×), der afslører epidermal hyperplasi med let spongiose, lymfocytose og eosinofil eksocytose, degranulering af eosinofile ved dermoepidermal junction og moderat tæt overfladisk til dybt perivaskulært lymfocytinfiltrat med spredte eosinofile.
Sammenlagt flere uger senere, bekymret over den manglende symptomlindring, henvendte patienten sig på en skadestue. Der blev foretaget en bedside incision og drænage af den volare fingerspids, og der blev ikke udtrykt nogen grov purulens. Da der imidlertid var mistanke om infektion, blev han igen udskrevet med en yderligere kur med oral amoxicillin-clavulanat. I løbet af de næste 4 måneder blev patienten evalueret ved 3 forskellige lejligheder for sine vedvarende fingerklager, og hver gang blev han sat på et kort forløb med oral antibiotika for formodet fingerinfektion.
Da han blev indlagt hos os 6 måneder efter sin første skade, havde patientens finger fusiforme ødemer distalt for det metacarpal phalangeale led. Han havde stort set ingen evne til aktivt at bøje i de interphalangeale led på grund af ødem og moderate smerter. Proximalt havde fingeren vesikulære blærer med åbenlys hudskældannelse distalt, hvilket gav fingeren et rødt udseende. Der var ingen områder med fluktuation eller mistanke om abscesser (figur 1). Røntgenbilleder af hånden viste ingen udiagnosticerede frakturer, dislokationer, subkutan luft eller tilbageholdte fremmedlegemer. Der var heller ingen tegn på knoglereaktion, der kunne tyde på osteomyelitis. Vores arbejdsdiagnose var en kronisk infektion fra atypiske mykobakterier eller svampe, herpetic whitlow med bakteriel superinfektion eller kontaktdermatitis.
Vores patientundersøgelser viste normale inflammatoriske markører, herunder antal hvide blodlegemer, erytrocytsedimentationshastighed, C-reaktivt protein og en negativ hurtig herpes simplex-test. På operationsstuen blev der udtaget rutinemæssige aktuelle vævskulturer, og yderligere vævsbiopsiprøver til dyrkning og mikroskopisk vurdering blev sendt til dermatopatologi. Den afskalede hud blev fjernet, og der blev ikke fundet nogen tilbageholdte fremmedlegemer i de bløde væv.
Resultaterne af de intraoperative Gramfarvninger afslørede ingen organismer og få hvide blodlegemer. De endelige svampe-, syrefaste baciller, varicella zoster-virus, aerobe og anaerobe kulturer var negative.
De dermatopatologiske fund var i overensstemmelse med en allergisk kontaktdermatitis med hæmatoxylin- og eosinfarve, der afslørede epidermal hyperplasi med mild spongiose, lymfocytose og eosinofil eksocytose, degranulering af eosinofile ved dermoepidermal junction og moderat tæt overfladisk til dybt perivaskulært lymfocytinfiltrat med spredte eosinofile (figur 2). Yderligere immunostains for varicella zoster-virus, herpes simplex-virus, svampe og bakterier var også negative.
I betragtning af disse fund blev der indledt administration af et aktuelt steroid (clobetasolpropionat 0,05%) ud over ophør af den antibiotiske salve. Med disse behandlingsanbefalinger oplevede patienten en hurtig bedring af sine symptomer. Ved opfølgningsbesøget efter 2 uger var hans bevægelighed, ødemer, smerter og erytem blevet dramatisk forbedret (Figur 1). Ved den endelige opfølgning 4 uger efter vores behandlingsanbefalinger var digitalt bevægeudslag og udseende fuldstændig normaliseret.