Optrykt med tilladelse fra Glass TA, McAtee MJ. Adfærdsvidenskab ved skillevejen i folkesundheden: udvidelse af horisonten, visioner for fremtiden. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Tænker man på fattigdom som en risikoregulerende faktor snarere end som en ufleksibel sundhedsdeterminant, kan familielæger give slip på følelsen af hjælpeløshed, når vi yder lægehjælp til familier og enkeltpersoner med lav indkomst. Vi kan udtænke løsninger til at afbøde både udviklingen af risikofaktorer, der fører til sygdom, og de forhold, der er unikke for befolkningsgrupper med lav indkomst, og som forstyrrer effektiv sygdomsforebyggelse og -styring. Vi kan øge den enkeltes eller familiens “værtsmodstand” over for fattigdomsvirkningerne på helbredet. Vi kan trække på en voksende række af tilpassede ressourcer, der giver patienter og familier håndgribelige løsninger, så opretholdelse af sundhed kan være et realistisk mål.
Praktiske metoder til at afbøde de sundhedsmæssige virkninger af fattigdom: Hvad familielæger kan gøre
Sørge for et patientcentreret medicinsk hjem (PCMH)
Stærke primære sundhedsplejeteams er afgørende for behandlingen af patienter med lav indkomst. Disse befolkningsgrupper har ofte højere forekomst af kroniske sygdomme og har svært ved at navigere i sundhedssystemerne. De har gavn af koordinering af pleje og team-baseret pleje, der tager højde for medicinske og socioøkonomiske behov.
I hele USA er der en bevægelse i retning af øget betaling fra offentlige og kommercielle betalere for at kompensere for omkostningerne ved at yde den nødvendige pleje, der er koordineret og team-baseret. Nogle betalingsmodeller giver delte besparelser og/eller betalinger pr. patient/pr. måned for koordinering af pleje ud over den traditionelle vederlag for service. Begrundelsen for alternative betalingsmodeller, især med hensyn til pleje af lavere socioøkonomiske befolkningsgrupper, er, at der kan opnås betydelige omkostningsbesparelser, når plejen bevæger sig i retning af forebyggelse og selvforvaltning i patientens medicinske hjem og væk fra krisedrevet, fragmenteret pleje, der ydes på skadestuen eller på et hospital. Ved at genkende og behandle sygdomme tidligere kan familielæger hjælpe med at forebygge dyre, undgåelige komplikationer og reducere de samlede omkostninger ved behandlingen. Vi bør kompenseres passende for dette værdifulde bidrag til styring af befolkningens sundhed.
Praksis kulturel kompetence
PCMH-teammedlemmer kan have en positiv effekt på lavindkomstpersoners sundhed ved at skabe et indbydende, ikke-dømmende miljø, der understøtter et langvarigt terapeutisk forhold, der bygger på tillid. Kendskab til de nationale standarder for kulturelt og sprogligt hensigtsmæssige tjenester (CLAS) inden for sundhed og sundhedspleje kan forberede praksis og institutioner på at yde pleje på en måde, der fremmer lighed i sundhed.
Patienter med lav indkomst kan utilsigtet blive gjort til skamme af plejeteamet, når deres adfærd opfattes som tegn på “manglende overholdelse” (f.eks. udeblivelse fra aftaler, manglende overholdelse af et medicinsk regime, manglende udførelse af prøver). Disse patienter er måske ikke trygge ved at dele oplysninger om de udfordringer, der fører til deres “ikke-kompatible” adfærd. F.eks. kan en person med lav indkomst komme 15 minutter for sent til en aftale, fordi han eller hun er nødt til at stole på en anden person til transport. En patient tager måske ikke en ordineret medicin, fordi den er for dyr. En patient får måske ikke foretaget undersøgelser, fordi hans eller hendes arbejdsgiver ikke vil give ham eller hende fri fra arbejde. En patient forstår måske ikke de trykte plejeinstruktioner, fordi han eller hun har dårlige læse- og skrivefærdigheder. Sådanne patienter kan blive afvist af personalet, fordi deres forsinkelse forstyrrer tidsplanen, eller de kan endda helt blive afskediget fra praksis på grund af gentagen manglende overholdelse af reglerne. PCMH-teammedlemmer kan finde ud af “hvorfor” bag manglende overholdelse og fremme en atmosfære af tolerance og tilpasning.
Patienter i lavere socioøkonomiske grupper og andre marginaliserede befolkningsgrupper reagerer sjældent godt på diktat fra sundhedspersonale. I stedet er interventioner, der er baseret på peer-to-peer storytelling eller coaching, mere effektive til at overvinde kognitiv modstand mod at foretage positive ændringer i sundhedsadfærd.22 PCMH-teammedlemmer kan identificere lokale grupper, der yder peer-to-peer-støtte. Sådanne aktiviteter afholdes typisk af lokale hospitaler, trosbaserede organisationer, sundhedsafdelinger eller ældrecentre.
Screening for socioøkonomiske udfordringer
Familielæger screener regelmæssigt for risikofaktorer for sygdom; screening for at identificere patienters socioøkonomiske udfordringer bør også indarbejdes i praksis. Når socioøkonomiske udfordringer er identificeret, kan vi arbejde sammen med vores patienter om at udforme opnåelige, bæredygtige behandlingsplaner. Det enkle spørgsmål: “Har du (nogensinde) problemer med at få pengene til at slå til sidst på måneden?” har en følsomhed på 98 % og en specificitet på 60 % med hensyn til at forudsige fattigdom.23 En tilfældig forespørgsel om prisen på en patients medicin er en anden måde at starte en samtale om socioøkonomiske hindringer for behandling.
En patients bolig har også en effekt på hans eller hendes helbred.24 Plejeteamet bør spørge patienten, om han eller hun har et hjem, der er egnet til at understøtte sund adfærd. For eksempel er trængsel, skadedyrsangreb og manglende forsyningsmuligheder alle risikofaktorer for sygdom. Hvis man ved, at en patient er hjemløs eller har en utilstrækkelig bolig af dårlig kvalitet, vil det være med til at styre hans eller hendes pleje.
Sæt prioriteter og lav en realistisk handlingsplan
Som familielæger styrer vi den terapeutiske proces ved at arbejde sammen med patienten og plejeteamet om at identificere prioriteter, så behandlingsmålene er klare og opnåelige. I mange tilfælde kan vi være nødt til at suspendere en dagsorden om at “ordne alting lige nu” til fordel for en behandlingsplan med små skridt, der inkorporerer fælles beslutningstagning. Det er sandsynligt, at en patient med lav indkomst ikke vil have de nødvendige ressourcer (f.eks. transport efter behov, en overbærende arbejdstid, tilgængelig børnepasning) til at overholde en ideel behandlingsplan. Det er afgørende for succes at formulere en behandlingsplan, der giver mening i forbindelse med patientens livsomstændigheder.
For eksempel er det for en patient med begrænsede materielle midler, der har flere kroniske tilstande, herunder hypertension (blodtryk på 240/120 mm Hg) og diabetes (A1c på 12 %), vigtigt at starte med at tage fat på det forhøjede blodtryk og A1c. Screening for tyktarmskræft eller en diskussion om at starte statinbehandling kan komme senere. Det kan være lettere for denne patient at følge en insulinregime, der involverer hætteglas og sprøjter i stedet for insulinpenne, som er meget dyrere. Den “bedste” medicin til en patient med lav indkomst er den medicin, som patienten har råd til og selv kan administrere på pålidelig vis. Vi kan fejre succes med hvert lille skridt (f.eks. selv at administrere en dosis insulin om dagen i stedet for ingen insulin), der bringer en patient tættere på sygdomskontrol og forbedret selvforvaltning.
Hjælpe nyforsikrede patienter med at navigere i sundhedssystemet
I mange stater har udvidelsen af Medicaid gjort det muligt for personer og familier med lav indkomst at blive forsikret, måske for første gang. En nyforsikret person med lav indkomst vil ikke nødvendigvis vide, hvordan eller hvornår han/hun skal lave/holde/ændre en aftale, udvikle et forhold til en familielæge, håndtere medicinfornyelser eller få henvisninger. Han eller hun kan være flov over at afsløre denne mangel på viden over for plejepersonalet. Medlemmer af PCMH-teamet kan hjælpe ved at give orientering til nyforsikrede patienter i praksis. For eksempel kan PCMH-teammedlemmerne sikre, at alle patienter i praksis ved, hvor de skal hente medicin, hvordan de skal tage den og hvorfor, hvornår de skal komme tilbage til et opfølgende besøg og hvorfor, og hvordan de skal følge deres behandlingsplan fra den ene aftale til den næste. Uden denne form for medfølende indgriben kan patienterne vende tilbage til et gammelt mønster med at søge krisedrevet behandling, som ofte leveres af akutmodtagelsen på et lokalt hospital.
Giv materiel støtte til familier med lav indkomst
Ressourcer, der er tilgængelige for at gøre det lettere for travle klinikere at yde støtte til familier med lav indkomst, omfatter følgende:
- Reach Out and Read er et program, der hjælper klinikere med at give bøger til forældre, som de kan tage med hjem og læse for deres børn. Undersøgelser har vist, at Reach Out and Read forbedrer børns sprogfærdigheder.25
- 2-1-1 er en gratis, fortrolig tjeneste, som patienter eller personale kan få adgang til 24 timer i døgnet via telefon. 2-1-1 er bemandet med specialister i samfundsressourcer, som kan formidle patienter til ressourcer som f.eks. mad, tøj, husly, hjælp til at betale regninger, sociale tjenester og endda beskæftigelsesmuligheder. Der foretages opfølgende opkald for at sikre, at klienterne får succesfuldt kontakt med de henviste ressourcer.
- Den nationale hotline for vold i hjemmet er bemandet 24 timer i døgnet med uddannede advokater, der er udstyret til at yde fortrolig hjælp og information til patienter, der oplever vold i hjemmet.
Lokale hospitaler, sundhedsafdelinger og trosbaserede organisationer er ofte forbundet med sundhedsmæssige ressourcer i lokalsamfundet, der tilbyder tjenester som f.eks. installation af sikkerhedsudstyr i hjemmene, levering af fødevareressourcer, fremme af evaluering og behandling af adfærdsmæssig sundhed og levering af transport, vaccinationer og andre ydelser til personer og familier med lav indkomst.
Praksis kan lave en ressourcemappe med oplysninger om lokale samfundstjenester, som man nemt kan få adgang til, når man tager sig af patienter i nød. Denne enkle foranstaltning inkorporerer samfundets ressourcer i den daglige arbejdsgang i forbindelse med patientpleje og styrker dermed plejepersonalet.
Deltag i forskning, der producerer relevant evidens
Meget af den forskning, der findes om fattigdommens indvirkning på sundheden, er begrænset til at identificere uligheder på sundhedsområdet. Dette er utilstrækkeligt. Der er behov for forskning, der evaluerer specifikke interventioner, for at få indsigt i, hvad der effektivt afhjælper fattigdommens virkninger på sundhedsydelser og -resultater. Familielæger kan spille en afgørende rolle i denne forskning, fordi vi har tætte relationer til patienter med lavindkomststatus.26
På vegne af lavindkomstkvarterer og -samfund
Familielæger er samfundsledere, så vi kan effektivt advokere for initiativer, der forbedrer livskvaliteten i lavindkomstkvarterer. Nogle former for fortalervirksomhed, som f.eks. at fremme en stats udvidelse af Medicaid, er indlysende. Andre indsatser kan være specifikke for det samfund, der betjenes. F.eks. kan en ledig grund omdannes til en basketballbane eller en fodboldbane. Et lokalcenter kan udvide programmer, der omfatter peer-to-peer sundhedscoaching. Der kan startes et gåprogram blandt beboerne i en almennyttig boligafdeling. Samarbejde med lokale retshåndhævende myndigheder kan fremme samfundets tillid og undgå potentiale for undertrykkelse.27
Familielæger har lokale partnere i fortalervirksomhed, så vi behøver ikke at handle isoleret. Som følge af Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) rapporterer nonprofit hospitaler regelmæssigt om vurderinger af lokalsamfundets behov og samarbejder med lokale sundhedsafdelinger om at udarbejde handlingsplaner, der tager fat på de identificerede behov. En vurdering af sundhedsbehovene i lokalsamfundet (CHNA) afspejler et specifikt lokalsamfunds opfattelse af behovet, og hver handlingsplan skitserer tværsektorielle løsninger til at opfylde lokale sundhedsbehov. De lokale CHNA’er er typisk tilgængelige online, og det samme gælder de tilhørende handlingsplaner. Familielæger kan bruge oplysningerne i CHNA’en til at få adgang til den lokale ledelse af sundhedsvæsenet og slutte sig sammen for at opnå optimal sundhed for alle i de samfund, vi betjener, og dermed støtte AAFP’s vision.
Hovedforfattere:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Forfatterne takker Robert “Chuck” Rich Jr, MD, FAAFP, formand for Commission on Health of the Public and Science (CHPS) samt medlemmer af CHPS; og medlemmer af Subcommittee on Health Equity (SHE), for deres bidrag.
En yderligere tak til støttepersonalet:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centers for Disease Control and Prevention. Sociale determinanter for sundhed. Tilgået den 5. juli 2015.
2. United States Census Bureau. Fattigdomstærskler. Tilgået den 5. juli 2015.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; genereret ved hjælp af American FactFinder. Tilgået den 5. juli 2015.
4. Link BG, Phelan J. Sociale forhold som grundlæggende årsager til sygdom. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. Virkningerne af fattigdom på børn. Future Child. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, eds. Social epidemiologi. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America (Kommissionen til opbygning af et sundere Amerika). Bykort. Besøgt den 5. juli 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Sundhedspleje i de to Amerikaer. Tilgået den 5. juli 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. Community Guides model til at forbinde det sociale miljø med sundhed. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. Høj prævalens af type 2-diabetes i alle etniske grupper, herunder europæere, i en britisk indre by: relativ fattigdom, historie, inaktivitet eller Europa i det 21. århundrede? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Bureau of Justice Statistics. National Crime Victimization Survey API . Tilgået den 5. juli 2015.
14. National Center for Education Statistics . Tendenser i antallet af unge, der forlader og afslutter high school i USA : 1972-2009. Tilgået den 5. juli 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Forskelle i forventet levetid på grund af race og uddannelsesforskelle vokser, og mange kan ikke indhente det. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Fattigdom, social ulighed og mental sundhed. Fremskridt inden for psykiatrisk behandling. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Fattigdom i barndommen og sundhed: kumulativ risikoeksponering og stressdysregulering. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Fattigdom og hjerneudvikling i barndommen: En tilgang fra kognitiv psykologi og neurovidenskab. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Poverty, privilege, and brain development: empirical findings and ethical implications. In: Illes J, ed. Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Adfærdsvidenskab ved skillevejen inden for folkesundhed: udvidelse af horisonten, visioner for fremtiden. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Kulturelt tilpasset storytelling til forbedring af blodtrykket: et randomiseret forsøg. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Udvikling af et værktøj til at identificere fattigdom i en familiepraksis: en pilotundersøgelse. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Bolig og sundhed. Tilgået den 5. juli 2015.
25. Zuckerman B. Fremme af tidlig læse- og skrivefærdighed i pædiatrisk praksis: tyve år med Reach Out and Read. Pediatrics. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. Præsidentens taskforce om det 21. århundredes politiarbejde. Midlertidig rapport fra præsidentens taskforce om det 21. århundredes politiarbejde. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Tilgået den 5. juli 2015.
(2015 COD)