Free Press

Behandling

NONPHARMACOLOGISK

Nonfarmakologisk behandling starter ofte med motion. I et randomiseret klinisk forsøg blev der sammenlignet superviseret hjemmebaseret motion med ingen motion hos 786 patienter med slidgigt i knæet. Træningsprogrammet bestod af muskelforstærkende øvelser og øvelser for bevægeudvidelse. Forskerne fandt statistisk signifikante forbedringer i en valideret artritis-symptomscore efter seks, 12, 18 og 24 måneder.9

Et Cochrane-review af træning ved slidgigt i knæet konkluderede, at landbaseret træning kan resultere i kortvarig reduktion af smerter og forbedring af den fysiske funktion.10 Et lignende Cochrane-review af vandbaseret træning ved knæ- og hofteartrose viste forbedringer, men resultaterne var ikke så robuste.11 Et randomiseret kontrolleret forsøg med 200 personer sammenlignede undervisning af en læge i primærsektoren med træning under vejledning af en fysioterapeut. Det superviserede træningsprogram havde bedre resultater på kort sigt, men forskellene var ikke længere konstateret efter 36 uger.12

Terapeutisk ultralyd er en fysioterapimodalitet, der ofte anvendes i behandling af slidgigt. En Cochrane-undersøgelse af denne modalitet konkluderede, at selv om der blev konstateret statistisk signifikante forbedringer på visuelle analoge smerteskalaer efter terapeutisk ultralyd ved knæartrose, er den kliniske betydning af disse ændringer tvivlsom.13 Forfatterne fandt, at undersøgelserne var underdimensionerede til korrekt at bestemme effektiviteten af terapeutisk ultralyd ved knæ- eller hofteartrose. Et Cochrane review om transkutan elektrisk nervestimulation fandt ingen klinisk signifikant forbedring af smerter ved knæartrose.14

Da fedme anses for at være en væsentlig risikofaktor for slidgigt, har undersøgelser undersøgt, om vægttab forbedrer patienternes resultater. En metaanalyse af vægttab og knæartrose konkluderede, at et vægttab på 5 procent fra baseline var tilstrækkeligt til at reducere invaliditet.15 Desuden blev smerter og invaliditet reduceret, hvis patienterne tabte mere end 6 kg (13,2 lb).15 Aerob træning er vigtig for vægttab, men kan være en udfordring for personer med slidgigt i vægtbærende led. Svømning, elliptisk træning, cykling og øvelser for overkroppen kan hjælpe i sådanne tilfælde.

Andre ikke-farmakologiske behandlinger omfatter afstivning og skinner for at hjælpe med at støtte smertefulde eller ustabile led. En stok kan hjælpe med at reducere vægtbelastningen hos personer med hofte- eller knæartrose, men den skal være korrekt tilpasset og bruges på den side, der er contralateral til det angrebne led.3

PHARMAKOLOGISK

Den vigtigste behandling for mild slidgigt er acetaminophen.16 Det er billigt, sikkert og effektivt. En Cochrane-undersøgelse fra 2006 konkluderede, at acetaminophen er bedre end placebo til behandling af mild slidgigt og lige så effektivt som ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), men med færre gastrointestinale bivirkninger.16 Patienterne bør instrueres om at tage 650 til 1.000 mg acetaminophen op til fire gange om dagen for at lindre slidgigt-symptomer. Den amerikanske Food and Drug Administration anbefaler ikke mere end 4.000 mg acetaminophen om dagen for at undgå levertoksicitet. Den advarer endvidere patienterne om at være opmærksomme på samtidig brug af anden håndkøbsmedicin eller receptpligtig medicin, der kan indeholde acetaminophen.17

Når acetaminophen ikke formår at kontrollere symptomerne, eller hvis symptomerne er moderate til alvorlige, anbefales NSAID-behandling. NSAID’er som klasse er overlegen i forhold til acetaminophen til behandling af slidgigt.16 Patienter, der tager NSAID’er, bør advares om bivirkninger, som kan omfatte gastrointestinale blødninger, nyrefunktion og blodtryksforhøjelse (antal nødvendige for at skade = 12).16 Der har ikke været mange head-to-head-undersøgelser, der sammenligner ikke-steroide midler, så billigere, generiske produkter er passende (f.eks. ibuprofen, naproxen, diclofenac). Cyklooxygenase-2-hæmmere, såsom celecoxib (Celebrex), har en forbedret sikkerhedsprofil med hensyn til gastrointestinale bivirkninger18 , men er dyre og medfører en øget kardiovaskulær risiko19 . Tabel 2 indeholder en liste over lægemidler, der almindeligvis anvendes til behandling af slidgigt, typisk dosering og relative omkostninger.

Opioider anvendes ofte til smertebehandling og er en mulighed for smerter ved slidgigt. På grund af risikoen for misbrug bør opioider kun være en mulighed, hvis patienten ikke har reageret på acetaminophen eller NSAID-behandling eller ikke kan tolerere dem på grund af bivirkninger. Opioider bør først ordineres i lave doser og overvåges omhyggeligt for at vurdere, om der er risiko for afhængighed. Opioider kan også forårsage kronisk forstoppelse og kan udsætte ældre patienter for risiko for fald.3,20

Intraartikulære injektioner af kortikosteroider eller hyaluronsyre er en anden mulighed for behandling af slidgigt. Brugen af intraartikulære kortikosteroider giver primært en kortvarig lindring, der varer fire til otte uger. Det har vist sig at være effektivt i forbindelse med slidgigt i knæet21,22 , men er måske ikke lige så effektivt i forbindelse med slidgigt i skulderen23 eller hånden.24 Mange læger injicerer et kortikosteroid og et lokalbedøvelsesmiddel, f.eks. lidocain (Xylocain). Lidocainen kan give en vis øjeblikkelig lindring, hvilket bekræfter, at medicinen blev injiceret i det rigtige område. Patienterne bør advares om en potentiel opblussen af symptomerne inden for de første 24 timer, efterfulgt af en forbedring i forhold til baseline efter 48 timer. Gentagne injektioner er mulige i det samme led, men sædvanlig praksis er begrænset til fire injektioner årligt.25

Intraartikulære hyaluronsyreinjektioner, også kendt som viscosupplementation, anvendes i vid udstrækning af ortopædkirurgiske kirurger til behandling af slidgigt i knæet. Der har været en vis debat om effektiviteten af viscossupplementering i tidligere undersøgelser, hvoraf de fleste var producentsponsorerede undersøgelser. En Cochrane-gennemgang af 76 kliniske forsøg konkluderede imidlertid, at viscossupplementering var effektiv til behandling af knæartrose.26 Behandlingseffekten varede ofte i op til fire måneder og førte til forbedringer i smerte og funktion.26 Den største ulempe ved hyaluronsyreinjektioner er omkostningerne. Tabel 3 indeholder en sammenligning af omkostningerne ved intraartikulære injektioner.

Der har været head-to-head-forsøg med kortikosteroidinjektioner versus hyaluronsyre. En metaanalyse af knæinjektioner viste, at kortikosteroider havde en bedre responsrate på kort sigt og var lige så gode som hyaluronsyre i det mellemliggende interval på fire til otte uger, men var ringere end hyaluronsyre efter otte uger fra injektionstidspunktet.27 Derfor kan kortikosteroider være at foretrække hos stabile patienter med et akut opblussen af slidgigtsymptomer hos dem. For patienter, der oplever kroniske slidgigtssmerter, bør hyaluronsyre overvejes. Injektionsteknikken er den samme for begge lægemidler.

KOMPLEMENTÆR OG ALTERNATIV MEDICIN

En metaanalyse om effektiviteten af akupunktur ved slidgigt i knæet fandt kun kortvarige fordele, som forfatterne beskrev som klinisk irrelevante.28 Akupunktur kan være til gavn ved kroniske lænderygsmerter, men undersøgelserne skelner ikke mellem rygsmerternes ætiologi.29

De mest udbredte kosttilskud mod slidgigt er glucosamin og chondroitin. Litteraturen bestod af små kliniske forsøg indtil udgivelsen af Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), som omfattede mere end 1.500 patienter. Forsøget havde fem arme, der sammenlignede glucosamin alene, chondroitin alene, en kombination af glucosamin og chondroitin, celecoxib og placebo. Resultaterne var kun gunstige for kombinationen af glucosamin og chondroitin, som viste sig at være effektiv ved moderat til svær slidgigt i knæet.30 Chondroitin alene viste ikke fordele ved slidgigt i knæet eller hoften i en metaanalyse.31

Balneoterapi er en heterogen gruppe af behandlinger, der også er kendt som kurbehandling eller mineralbade. En Cochrane-undersøgelse konkluderede, at mineralbade var til en vis fordel for patienter med slidgigt, men forfatterne behandlede metodologiske fejl i undersøgelserne og opfordrede til forsigtighed i fortolkningen af resultaterne.32 Capsaicincreme er et aktuelt smertestillende middel, der stammer fra chilipeber. Det har vist sig at være bedre end placebo til behandling af smerter ved slidgigt. Det er almindeligt tilgængeligt, er relativt billigt og kan anvendes som supplement til standardbehandlinger for slidgigt.33 Der er også dokumentation, der støtter brugen af kosttilskuddet S-adenosylmethionin (SAM-e) til at reducere funktionel begrænsning, men ikke sammenlignet med placebo hos patienter med slidgigt-smerter. Effektiviteten af SAM-e er sammenlignelig med NSAID’er i nogle undersøgelser, men med færre bivirkninger.34

SURGISK

Kirurgi bør forbeholdes patienter, hvis symptomer ikke har reageret på andre behandlinger. Den velaccepterede indikation for kirurgi er fortsat smerte og invaliditet trods konservativ behandling. Det mest effektive kirurgiske indgreb er total ledprotese med fremragende patientresultater efter total ledprotese af hofte, knæ og skulder.1,35 Der findes mange forskellige proteser, men der mangler kontrollerede forsøg, der sammenligner de forskellige proteser. Patienterne kan forvente, at de fleste nuværende ledproteser vil fungere godt i 15 til 20 år.35

Der findes andre kirurgiske tilgange til behandling af slidgigt, men de har ikke nået samme succes som total ledprotese. Randomiserede forsøg med arthroskopisk debridering ved slidgigt i knæet har konsekvent ikke vist en fordel i forhold til maksimal medicinsk behandling kombineret med fysioterapi.36