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Die Spieltherapie wird häufig bei Kindern angewandt, da sie nicht bereit sind, auf einer Couch zu sitzen und sich an ihre Träume zu erinnern oder sich auf eine traditionelle Gesprächstherapie einzulassen. Bei dieser Technik wird ein therapeutischer Prozess des Spiels eingesetzt, um „den Klienten zu helfen, psychosoziale Schwierigkeiten zu vermeiden oder zu lösen und ein optimales Wachstum zu erreichen“ (O’Connor, 2000, S. 7). Die Idee ist, dass Kinder ihre Hoffnungen, Fantasien und Traumata mit Hilfe von Puppen, Stofftieren und Sandkastenfiguren durchspielen (Abbildung 1). Die Spieltherapie kann dem Therapeuten auch dabei helfen, eine Diagnose zu stellen. Der Therapeut beobachtet, wie das Kind mit Spielzeug (z. B. Puppen, Tieren und häuslichen Umgebungen) interagiert, um die Ursachen für das gestörte Verhalten des Kindes zu verstehen. Die Spieltherapie kann nicht-direktiv oder direktiv sein. Bei der nicht-direktiven Spieltherapie werden die Kinder ermutigt, ihre Probleme durch freies Spielen zu verarbeiten, während der Therapeut sie beobachtet (LeBlanc & Ritchie, 2001). Bei der direktiven Spieltherapie gibt der Therapeut mehr Struktur und Anleitung in der Spielsitzung, indem er Themen vorschlägt, Fragen stellt und sogar mit dem Kind spielt (Harter, 1977).

Abbildung 1. Diese Art der Spieltherapie ist als Sandspiel oder Sandtray-Therapie bekannt. Kinder können mit verschiedenen Figuren und Gegenständen eine dreidimensionale Welt aufbauen, die ihrem inneren Zustand entspricht (Kalff, 1991). (credit: Kristina Walter)

Psychotherapie: Verhaltenstherapie

In der Psychoanalyse helfen Therapeuten ihren Patienten, in ihre Vergangenheit zu schauen, um verdrängte Gefühle aufzudecken. In der Verhaltenstherapie wendet der Therapeut Lernprinzipien an, um dem Klienten zu helfen, unerwünschte Verhaltensweisen zu ändern – anstatt tief in sein Unbewusstes einzudringen. Therapeuten mit dieser Ausrichtung glauben, dass dysfunktionale Verhaltensweisen wie Phobien und Bettnässen geändert werden können, indem man den Klienten neue, konstruktivere Verhaltensweisen beibringt. In der Verhaltenstherapie werden sowohl klassische als auch operante Konditionierungstechniken eingesetzt, um das Verhalten zu ändern.

Eine Art der Verhaltenstherapie verwendet klassische Konditionierungstechniken. Therapeuten, die diese Techniken anwenden, glauben, dass dysfunktionale Verhaltensweisen konditionierte Reaktionen sind. Unter Anwendung der von Iwan Pawlow entwickelten Konditionierungsprinzipien versuchen diese Therapeuten, ihre Klienten zu rekonditionieren und so ihr Verhalten zu ändern. Emmie ist acht Jahre alt und macht nachts häufig ins Bett. Sie ist zu mehreren Übernachtungen eingeladen worden, aber sie will wegen ihres Problems nicht hingehen. Mit einer Art Konditionierungstherapie beginnt Emmie, auf einer flüssigkeitsempfindlichen Bettunterlage zu schlafen, die an einen Alarm angeschlossen ist. Wenn Feuchtigkeit das Kissen berührt, wird der Alarm ausgelöst und Emmie geweckt. Wenn dieser Vorgang oft genug wiederholt wird, entwickelt Emmie eine Assoziation zwischen der Entspannung beim Urinieren und dem Aufwachen, und das Bettnässen hört auf. Emmie hat jetzt drei Wochen lang nicht mehr ins Bett gemacht und freut sich auf ihre erste Übernachtung am Wochenende.

Eine häufig verwendete therapeutische Technik der klassischen Konditionierung ist die Gegenkonditionierung: Ein Klient lernt eine neue Reaktion auf einen Reiz, der zuvor ein unerwünschtes Verhalten hervorgerufen hat. Zwei Techniken der Gegenkonditionierung sind die aversive Konditionierung und die Expositionstherapie. Bei der aversiven Konditionierung wird ein unangenehmer Reiz verwendet, um ein unerwünschtes Verhalten zu beenden. Therapeuten wenden diese Technik an, um süchtige Verhaltensweisen wie Rauchen, Nägelkauen und Trinken zu unterbinden. Bei der Aversionstherapie üben die Klienten in der Regel ein bestimmtes Verhalten aus (z. B. Nägelkauen) und werden gleichzeitig einem unangenehmen Reiz ausgesetzt, z. B. einem leichten Stromschlag oder einem schlechten Geschmack. Nach wiederholten Assoziationen zwischen dem unangenehmen Reiz und dem Verhalten kann der Klient lernen, das unerwünschte Verhalten abzustellen.

Die Aversionstherapie wird seit Jahren erfolgreich bei der Behandlung von Alkoholismus eingesetzt (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Eine gängige Methode hierfür ist eine Substanz auf chemischer Basis, die als Antabuse bekannt ist. Wenn eine Person Antabuse einnimmt und dann Alkohol konsumiert, treten unangenehme Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, erhöhte Herzfrequenz, Herzklopfen, starke Kopfschmerzen und Kurzatmigkeit auf. Antabuse wird wiederholt mit Alkohol kombiniert, bis der Klient Alkohol mit unangenehmen Gefühlen assoziiert, wodurch das Verlangen des Klienten, Alkohol zu konsumieren, sinkt. Antabuse erzeugt eine konditionierte Abneigung gegen Alkohol, weil es die ursprüngliche Genussreaktion durch eine unangenehme ersetzt.

Bei der Expositionstherapie versucht ein Therapeut, die Ängste oder Befürchtungen des Klienten zu behandeln, indem er ihm das Objekt oder die Situation vorstellt, die sein Problem verursacht, mit der Vorstellung, dass er sich schließlich daran gewöhnen wird. Dies kann in der Realität, in der Vorstellung oder in der virtuellen Realität geschehen. Die Expositionstherapie wurde erstmals 1924 von Mary Cover Jones beschrieben, die als Mutter der Verhaltenstherapie gilt. Jones arbeitete mit einem Jungen namens Peter, der Angst vor Kaninchen hatte. Ihr Ziel war es, Peters Angst vor Kaninchen durch eine konditionierte Reaktion der Entspannung zu ersetzen, die mit Angst unvereinbar ist (Abbildung 2). Wie hat sie das geschafft? Jones begann damit, dass sie ein Kaninchen in einem Käfig auf der anderen Seite des Raumes mit Peter platzierte, während er seinen Nachmittagssnack aß. Im Laufe mehrerer Tage brachte Jones das Kaninchen immer näher an die Stelle heran, an der Peter mit seinem Snack saß. Nach zwei Monaten, in denen er dem Kaninchen ausgesetzt war, während er sich bei seinem Imbiss entspannte, war Peter in der Lage, das Kaninchen zu halten und es zu streicheln, während er aß (Jones, 1924).

Abbildung 2. Die Expositionstherapie zielt darauf ab, die Reaktion auf einen konditionierten Reiz (CS) zu verändern. Ein unkonditionierter Reiz wird immer wieder kurz nach der Präsentation des konditionierten Reizes dargeboten. Diese Abbildung zeigt die Konditionierung, wie sie in der Studie von Mary Cover Jones aus dem Jahr 1924 durchgeführt wurde.

Dreißig Jahre später verfeinerte Joseph Wolpe (1958) die Techniken von Jones und gab uns damit die Verhaltenstherapietechnik der Expositionstherapie, die heute verwendet wird. Eine beliebte Form der Expositionstherapie ist die systematische Desensibilisierung, bei der ein ruhiger und angenehmer Zustand allmählich mit immer stärkeren angstauslösenden Reizen verbunden wird. Die Idee dahinter ist, dass man nicht gleichzeitig nervös und entspannt sein kann. Wenn man also lernt, sich zu entspannen, wenn man mit Umweltreizen konfrontiert wird, die einen nervös oder ängstlich machen, kann man schließlich seine unerwünschte Angstreaktion beseitigen (Wolpe, 1958) (Abbildung 3).

Abbildung 3. Diese Person leidet an Arachnophobie (Angst vor Spinnen). Durch Expositionstherapie lernt er, sich seiner Angst in einem kontrollierten, therapeutischen Umfeld zu stellen. (Credit: „GollyGforce – Living My Worst Nightmare“/Flickr)

Wie funktioniert die Expositionstherapie? Jayden hat schreckliche Angst vor Fahrstühlen. In einem Aufzug ist ihm noch nie etwas Schlimmes passiert, aber er hat solche Angst vor Aufzügen, dass er immer die Treppe nimmt. Das war kein Problem, als Jayden im zweiten Stock eines Bürogebäudes arbeitete, aber jetzt hat er einen neuen Job – im 29. Stock eines Wolkenkratzers in der Innenstadt von Los Angeles. Jayden weiß, dass er nicht jeden Tag 29 Stockwerke hinaufsteigen kann, um zur Arbeit zu kommen, also beschloss er, einen Verhaltenstherapeuten aufzusuchen. Der Therapeut bittet Jayden, zunächst eine Hierarchie von Situationen im Zusammenhang mit Aufzügen aufzustellen, die Furcht und Ängste auslösen. Diese reichen von Situationen mit leichter Angst, wie z. B. der Nervosität gegenüber den anderen Fahrgästen im Aufzug, über die Angst, mit dem Arm in der Tür hängen zu bleiben, bis hin zu panischen Situationen, wie z. B. dem Einklemmen oder dem Reißen des Kabels. Als nächstes wendet die Therapeutin die progressive Entspannung an. Sie bringt Jayden bei, wie er jede seiner Muskelgruppen entspannen kann, so dass er einen schläfrigen, entspannten und angenehmen Zustand erreicht. Sobald er sich in diesem Zustand befindet, bittet sie Jayden, sich eine leicht angstauslösende Situation vorzustellen. Jayden steht vor dem Aufzug und denkt daran, den Rufknopf zu drücken.

Wenn dieses Szenario bei Jayden Angst auslöst, hebt er den Finger. Die Therapeutin sagt Jayden dann, er solle die Szene vergessen und in seinen entspannten Zustand zurückkehren. Sie wiederholt dieses Szenario immer wieder, bis Jayden sich vorstellen kann, die Ruftaste zu drücken, ohne Angst zu haben. Mit der Zeit gehen die Therapeutin und Jayden mit Hilfe der progressiven Entspannung und der Vorstellungskraft alle Situationen in Jaydens Hierarchie durch, bis er für jede einzelne desensibilisiert ist. Danach beginnen Jayden und der Therapeut damit, das zu üben, was er sich zuvor in der Therapie nur vorgestellt hat, und gehen allmählich vom Drücken des Knopfes zur tatsächlichen Fahrt in einem Aufzug über. Ziel ist es, dass Jayden bald in der Lage ist, mit dem Aufzug bis in den 29. Stock seines Büros zu fahren, ohne Angst zu empfinden.

Manchmal ist es zu unpraktisch, zu teuer oder zu peinlich, angstauslösende Situationen nachzustellen, so dass ein Therapeut eine Virtual-Reality-Expositionstherapie anwenden kann, indem er eine Simulation verwendet, um Ängste zu überwinden. Die Expositionstherapie mit virtueller Realität wurde wirksam zur Behandlung zahlreicher Angststörungen eingesetzt, wie z. B. der Angst vor öffentlichem Reden, Klaustrophobie (Angst vor geschlossenen Räumen), Aviophobie (Flugangst) und der posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD), einer traumatischen und stressbedingten Störung (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Bei einigen Verhaltenstherapien wird operante Konditionierung eingesetzt. Erinnern Sie sich daran, was Sie über operante Konditionierung gelernt haben: Wir haben die Tendenz, Verhaltensweisen zu wiederholen, die verstärkt werden. Was geschieht mit Verhaltensweisen, die nicht verstärkt werden? Sie werden ausgelöscht. Diese Grundsätze können angewandt werden, um Menschen mit einer Vielzahl von psychologischen Problemen zu helfen. So haben sich beispielsweise operante Konditionierungstechniken, die darauf abzielen, positive Verhaltensweisen zu verstärken und unerwünschte Verhaltensweisen zu bestrafen, als wirksames Instrument zur Unterstützung von Kindern mit Autismus erwiesen (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Diese Technik wird Applied Behavior Analysis (ABA) genannt. Bei dieser Behandlung werden kinderspezifische Verstärker (z. B. Aufkleber, Lob, Süßigkeiten, Seifenblasen und zusätzliche Spielzeit) verwendet, um autistische Kinder zu belohnen und zu motivieren, wenn sie erwünschte Verhaltensweisen zeigen, z. B. sich auf einen Stuhl setzen, wenn sie dazu aufgefordert werden, einen Gruß verbalisieren oder Augenkontakt herstellen. Bestrafungen wie eine Auszeit oder ein scharfes „Nein!“ des Therapeuten oder der Eltern können eingesetzt werden, um unerwünschte Verhaltensweisen wie Zwicken, Kratzen und Haare ziehen zu unterbinden.

Eine beliebte operante Konditionierungsmaßnahme ist die Token-Ökonomie. Dabei werden Personen in einer kontrollierten Umgebung für erwünschte Verhaltensweisen mit Wertmarken (z. B. Pokerchips) belohnt, die gegen Gegenstände oder Privilegien eingetauscht werden können. Die Token-Ökonomie wird häufig in psychiatrischen Kliniken eingesetzt, um die Kooperation und Aktivität der Patienten zu steigern. Die Patienten werden mit Wertmarken belohnt, wenn sie sich positiv verhalten (z. B. ihr Bett machen, sich die Zähne putzen, pünktlich in der Cafeteria erscheinen und sich mit anderen Patienten treffen). Sie können die Wertmarken später gegen zusätzliche Fernsehzeit, Privatzimmer, Besuche in der Kantine usw. eintauschen (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).