Free Press

Die Zukunft des Affordable Care Act (ACA) ist weiterhin ungewiss, da die Verfassungsmäßigkeit des Gesetzes erneut vom Obersten Gerichtshof der USA im Fall Kalifornien gegen Texas1 (in den unteren Instanzen als Texas gegen die USA bekannt) geprüft wird. Die mündliche Verhandlung ist für Dienstag, den 10. November 2020, angesetzt. Dieser laufende Rechtsstreit stellt die Bestimmung des ACA über den Mindestversicherungsschutz (bekannt als individuelles Mandat) in Frage und wirft Fragen über den Fortbestand des gesamten Gesetzes auf. Das individuelle Mandat sieht vor, dass die meisten Menschen ein Mindestmaß an Krankenversicherungsschutz aufrechterhalten müssen; diejenigen, die dies nicht tun, müssen eine finanzielle Strafe (die so genannte geteilte Verantwortung) an den IRS zahlen. Das individuelle Mandat wurde 2012 von einer fünfköpfigen Mehrheit des Obersten Gerichtshofs in der Rechtssache NFIB gegen Sebelius als verfassungsgemäße Ausübung der Besteuerungsbefugnis des Kongresses bestätigt.

Im Tax Cuts and Jobs Act (TCJA) von 2017 setzte der Kongress die Zahlung der geteilten Verantwortung ab dem 1. Januar 2019 auf null Dollar fest, was zu den aktuellen Rechtsstreitigkeiten führte. Im Dezember 2019 bestätigte der U.S. Court of Appeals for the 5th Circuit die Entscheidung des Gerichts, dass das individuelle Mandat nicht mehr verfassungsgemäß ist, weil die damit verbundene finanzielle Sanktion nicht mehr „zumindest einige Einnahmen“ für die Bundesregierung generiert.2 Anstatt jedoch zu entscheiden, ob der Rest des ACA aufgehoben werden muss, schickte der 5th Circuit den Fall zur weiteren Analyse an das Gericht zurück. Der Oberste Gerichtshof hat nun jedoch zugestimmt, den Fall zu prüfen.

Das ACA bleibt in Kraft, solange der Rechtsstreit anhängig ist. Sollte das Gesetz jedoch ganz oder größtenteils für ungültig erklärt werden, wird dies komplexe und weitreichende Folgen für das Gesundheitssystem des Landes haben, von denen fast jeder in irgendeiner Weise betroffen ist. Eine ganze Reihe von Bestimmungen des ACA könnten gestrichen werden, darunter der Schutz für Menschen mit Vorerkrankungen, Subventionen, die individuelle Krankenversicherungen erschwinglicher machen, die Ausweitung des Anspruchs auf Medicaid, die Deckung junger Erwachsener bis zum Alter von 26 Jahren durch die Versicherungspolicen ihrer Eltern, die Deckung von Präventivleistungen ohne Kostenbeteiligung der Patienten, die Schließung des „Doughnut Hole“ im Rahmen der Medicare-Arzneimittelversorgung und eine Reihe von Steuererhöhungen zur Finanzierung dieser Initiativen.

Dieses Kurzdossier beantwortet die wichtigsten Fragen zu den Rechtsstreitigkeiten, während wir auf eine Entscheidung des Obersten Gerichtshofs über den Fortbestand des ACA warten.

1. Wer stellt den ACA in Frage?

Eine Gruppe von 20 Staaten, angeführt von Texas, hat die Bundesregierung im Februar 2018 verklagt und versucht, den gesamten ACA zu Fall zu bringen (die „staatlichen Kläger“).3 Diese Staaten werden von 18 republikanischen Generalstaatsanwälten und 2 republikanischen Gouverneuren vertreten. Nach den Siegen der Demokraten bei den Zwischenwahlen 2018 zogen sich zwei dieser Staaten, Wisconsin und Maine, Anfang 2019 aus dem Verfahren zurück, so dass 18 Staaten übrig blieben, die den ACA in der Berufung anfechten (Abbildung 1).4

Zwei Einzelpersonen schlossen sich der Klage im April 2018 als Kläger gegen den ACA an.5 Diese Kläger sind Selbstständige mit Wohnsitz in Texas, die behaupten, dass das individuelle Mandat sie dazu zwingt, eine Krankenversicherung abzuschließen, die sie andernfalls nicht abschließen würden, obwohl es keine Strafe gibt, wenn sie keinen Versicherungsschutz abschließen.

2. Welche Position vertritt die Bundesregierung in diesem Fall und wie hat sie sich im Laufe der Zeit verändert?

Während des gesamten Rechtsstreits hat die Bundesregierung die Verfassungsmäßigkeit des individuellen Mandats des ACA nicht verteidigt. Stattdessen stimmt die Bundesregierung mit den einzelstaatlichen und individuellen Klägern darin überein, dass das individuelle Mandat aufgrund der Steuerbefugnis des Kongresses infolge der TCJA-Bestimmung, die die finanzielle Strafe auf Null festlegt, nicht mehr verfassungsgemäß ist.6 Es ist ungewöhnlich, dass die Bundesregierung eine Position einnimmt, die nicht darauf abzielt, ein Bundesgesetz aufrechtzuerhalten.

Im Gegensatz zu den Klägern argumentierte die Bundesregierung vor dem Gericht, dass nur die Schutzmaßnahmen des ACA für Personen mit Vorerkrankungen, einschließlich der garantierten Ausgabe und des Community Ratings, zusammen mit dem individuellen Mandat aufgehoben werden sollten. Die Bundesregierung vertrat den Standpunkt, dass diese Bestimmungen ohne das individuelle Mandat nicht wirksam funktionieren können, dass aber der Rest des ACA bestehen bleiben sollte.

Die Bundesregierung änderte ihren Standpunkt, während der Fall in der Berufung beim 5. Zunächst nahm die Bundesregierung eine, wie der 5. Bundesberufungsgerichtshof es nannte, „signifikante Änderung der Prozessposition „7 vor, indem sie beschloss, die Entscheidung des Gerichts zu unterstützen, dass das individuelle Mandat untrennbar mit dem gesamten ACA verbunden ist.8 Diese Änderung erfolgte, nachdem die Bundesregierung Berufung eingelegt und den 5. Bundesberufungsgerichtshof gebeten hatte, die Entscheidung des Gerichts zu überprüfen. Als Nächstes brachte die Bundesregierung neue Argumente zum Umfang des Rechtsschutzes vor, den das Gericht gewähren sollte, und machte geltend, dass der Bundesregierung nur die Durchsetzung der ACA-Bestimmungen untersagt werden sollte, die den Klägern schaden. So nannte die Bundesregierung beispielsweise „mehrere strafrechtliche Bestimmungen zur Verfolgung von Personen, die unser Gesundheitssystem betrügen“, die Teil des ACA sind und ihrer Ansicht nach bestehen bleiben sollten.9 Die Bundesregierung argumentierte außerdem zum ersten Mal vor dem 5. Bundesberufungsgericht, dass eine einstweilige Verfügung, die die Durchsetzung des ACA verbietet, nur für die klagenden Bundesstaaten gelten sollte.10

Die Bundesregierung bittet den Obersten Gerichtshof, ihr zu verbieten, nur die Bestimmungen des ACA durchzusetzen, die den einzelnen Klägern schaden. Obwohl die Bundesregierung argumentiert, dass das gesamte ACA für ungültig erklärt werden sollte (weil das individuelle Mandat nicht mehr verfassungsgemäß ist und nicht vom Rest des Gesetzes abgetrennt werden kann), will die Bundesregierung nicht, dass der Gerichtshof sie zwangsläufig daran hindert, Teile des Gesetzes weiterhin durchzusetzen. Stattdessen strebt die Bundesregierung einen begrenzteren Rechtsbehelf an: Sie behauptet, dass „der Rechtsbehelf sich nur auf die Durchsetzung der ACA-Bestimmungen erstrecken sollte, die den einzelnen Klägern schaden“.11 Die Bundesregierung hat nicht eindeutig festgelegt, welche spezifischen ACA-Bestimmungen in diese Kategorie fallen, und bittet den Obersten Gerichtshof, den Fall an die unteren Gerichte zurückzuverweisen, um diese Frage zu klären.12

3. Wer verteidigt den ACA?

Weitere 17 Bundesstaaten, angeführt von Kalifornien, erhielten vom Gericht die Erlaubnis, dem Fall beizutreten und den ACA zu verteidigen (die „beigeladenen Beklagten“). In der Folge gestattete der 5. Bundesberufungsgerichtshof vier weiteren Staaten, dem Verfahren beizutreten, so dass die Gesamtzahl der Staaten, die den ACA in dem Verfahren verteidigten, 21 betrug.13 Darüber hinaus reichten sechs Staaten beim Obersten Gerichtshof einen Amicus-Schriftsatz zur Unterstützung des ACA ein (Abbildung 1).

Der 5. Bundesberufungsgerichtshof gestattete auch dem US-Repräsentantenhaus, dem Verfahren beizutreten, um den ACA im Berufungsverfahren zu verteidigen.14 Das 5. Bundesberufungsgericht hat jedoch nicht entschieden, ob das Repräsentantenhaus befugt ist, die Berufung weiterzuverfolgen.15 Die Klagebefugnis der beigeladenen Bundesstaaten und/oder des Repräsentantenhauses ist in diesem Fall besonders wichtig, da die Bundesregierung das ACA nicht verteidigt (Abbildung 3). Vor dem Obersten Gerichtshof bestreiten die Parteien nicht, dass Kalifornien in der Lage ist, Berufung einzulegen, und das Gericht hat auch nicht darum gebeten, darüber zu berichten (Kalifornien und das Repräsentantenhaus haben beide einen Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt, der dieselben Fragen aufwirft, und das Gericht hat den Antrag Kaliforniens angenommen).

. Texas

4. Wie hat der 5. Bundesberufungsgerichtshof entschieden?

Der 5. Bundesberufungsgerichtshof hat eine 2:1-Entscheidung erlassen, in der er das individuelle Mandat für verfassungswidrig erklärt und den Fall zur weiteren Prüfung der Frage, ob der Rest des ACA Bestand haben kann, an das Prozessgericht zurückverwiesen hat. In diesem Fall geht es um drei Hauptfragen: (A) ob die Parteien berechtigt sind, sich auf die Zuständigkeit des Gerichts zu berufen; (B) ob das individuelle Mandat des ACA in der durch den TCJA geänderten Fassung verfassungsgemäß ist; und (C) wenn das Mandat verfassungswidrig ist, ob es vom Rest des ACA abgetrennt werden kann, oder ob andererseits auch andere Bestimmungen des ACA für ungültig erklärt werden müssen. Abbildung 4 veranschaulicht die rechtlichen Fragen und die möglichen Ergebnisse in diesem Fall.

(A) Die Parteien sind befugt, den Fall zu verhandeln.

Der 5th Circuit entschied, dass der Fall eine lebhafte Kontroverse darstellte, die er trotz der ungewöhnlichen Übereinstimmung der Positionen der Parteien zu lösen hatte. Obwohl sich die Bundesregierung mit den Klägern „in der Sache fast völlig einig“ ist, hat sie auch angedeutet, dass sie das ACA weiterhin durchsetzen wird, bis ein Gericht eine endgültige Entscheidung trifft, die das Gesetz aufhebt.16 Die beklagten Bundesstaaten sind berechtigt, Berufung einzulegen, da sie durch den Verlust von Bundesmitteln aus dem ACA geschädigt würden, z. B. durch die Finanzierung der Medicaid-Erweiterung und des Medicaid-Programms „Community First Choice attendant care“, falls die Entscheidung des Gerichts bestätigt wird.17

Der 5. Bundesberufungsgerichtshof hat entschieden, dass sowohl die Einzelkläger als auch die Kläger des Bundesstaates berechtigt sind, den ACA vor Gericht anzufechten. Die Klagebefugnis stellt sicher, dass Bundesgerichte über tatsächliche Fälle oder Kontroversen entscheiden, wie es die US-Verfassung verlangt. Die Klagebefugnis ist eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass das Gericht für die Entscheidung eines Falles zuständig ist, und kann daher nicht aufgehoben werden. Um die Klagebefugnis zu begründen, muss eine Partei einen konkreten und tatsächlichen oder unmittelbar bevorstehenden Schaden erleiden, der sich hinreichend auf das angefochtene Verhalten zurückführen lässt und durch ein positives Gerichtsurteil wahrscheinlich wiedergutgemacht werden kann. Das 5. Bundesberufungsgericht stimmte mit dem Erstgericht darin überein, dass die einzelnen Kläger klagebefugt sind, weil sie Geld für den Abschluss einer Krankenversicherung ausgegeben haben, das sie ohne das individuelle Mandat nicht ausgegeben hätten.18 Das 5. Bundesberufungsgericht entschied auch, dass die staatlichen Kläger klagebefugt sind, weil ihnen durch das individuelle Mandat Kosten entstehen, weil sie überprüfen müssen, welche staatlichen Angestellten über einen Mindestversicherungsschutz verfügen.19

Die abweichende Meinung kam zu dem gegenteiligen Ergebnis, dass weder die einzelnen noch die staatlichen Kläger klagebefugt sind. Nach Ansicht der abweichenden Meinung ist jeder Schaden, den die einzelnen Kläger erleiden, „völlig selbstverschuldet“, da ihnen „absolut nichts“ passieren wird, wenn sie keine Versicherung abschließen, um das individuelle Mandat zu erfüllen, da die Strafe auf Null festgesetzt ist.20 Die abweichende Meinung kam auch zu dem Schluss, dass den Klägern des Bundesstaates die Klagebefugnis fehlt, weil sie keine Beweise dafür vorgelegt haben, dass „zumindest einige Angestellte des Bundesstaates eine vom Arbeitgeber gesponserte Krankenversicherung abgeschlossen haben“ oder dass „irgendjemand nur wegen der nicht durchsetzbaren Deckungsanforderung in ihre Medicaid-Programme aufgenommen wurde. „21

(B) Das individuelle Mandat ist verfassungswidrig, nachdem der TCJA die finanzielle Strafe auf Null festgesetzt hat.

Der 5th Circuit entschied, dass das individuelle Mandat in der durch den TCJA geänderten Fassung verfassungswidrig ist. Das Gericht stimmte den Klägern aus den Bundesstaaten und Einzelpersonen sowie der Behauptung der Bundesregierung zu, dass das Erfordernis, Einnahmen zu erzielen, „wesentlich“ für die frühere Feststellung des Obersten Gerichtshofs in der Rechtssache NFIB ist, dass das individuelle Mandat als eine gültige Ausübung der Steuerbefugnis des Kongresses gerettet werden kann.22 Ohne dieses Merkmal ist das Mandat ein Gebot zum Abschluss einer Krankenversicherung, was, wie der Oberste Gerichtshof in der Rechtssache NFIB feststellte, eine verfassungswidrige Ausübung der Befugnis des Kongresses zur Regulierung des zwischenstaatlichen Handels darstellt.

Die abweichende Meinung kam zu dem Schluss, dass das individuelle Mandat verfassungsgemäß bleibt, weil die TCJA-Änderung „ein Gesetz ist, das nichts tut „23. Die abweichende Meinung argumentierte, dass der TCJA den Wortlaut der Deckungsanforderung nicht änderte und daher das individuelle Mandat nicht in ein obligatorisches Gebot zum Abschluss einer Versicherung verwandelte. Vielmehr änderte der Kongress „die Parameter“ der Entscheidung, ob eine Versicherung abgeschlossen werden soll, von der Zahlung einer Steuerstrafe auf „überhaupt keine Konsequenzen“.24

(C) Die Analyse des Gerichts, ob das individuelle Mandat vom Rest des ACA abtrennbar ist, war unvollständig.

Der 5th Circuit schickte den Fall an das Gericht zurück, um eine zusätzliche Analyse darüber vorzunehmen, welche ACA-Bestimmungen ohne das individuelle Mandat überleben sollten. Das Gericht konzentrierte sich fälschlicherweise auf die Absicht des Kongresses im Jahr 2010, als es den ACA verabschiedete, und hätte stattdessen die Absicht des Kongresses bei der Verabschiedung des TCJA und der Festsetzung der geteilten Verantwortung auf Null im Jahr 2017 berücksichtigen sollen.25 Dabei sollte das Gericht „einen feiner gezahnten Kamm verwenden. . . und eine gründlichere Untersuchung durchführen, welche Bestimmungen des ACA nach dem Willen des Kongresses untrennbar mit dem individuellen Mandat verbunden sein sollten. 26

Der 5. Bundesberufungsgerichtshof wies das Gericht auch an, das neue Argument der Bundesregierung zu berücksichtigen, dass eine Anordnung, die die Durchsetzung des ACA verbietet, sich nur auf die Bestimmungen erstrecken sollte, die den Klägern schaden und nur in den klagenden Bundesstaaten gelten. Das Gericht kann prüfen, ob die Bundesregierung dieses Argument rechtzeitig vorgebracht hat und ob der Präzedenzfall des Obersten Gerichtshofs eine derartige Beschränkung des Rechtsbehelfs unterstützt.27

Die abweichende Meinung kritisierte, dass die Mehrheit den Fall nicht an das Gericht zurückverwiesen hat, anstatt die Frage der Trennbarkeit zu klären. Die Abtrennbarkeit ist eine Rechtsfrage, die der 5. Bundesberufungsgerichtshof hätte klären können, ohne den Fall an das Prozessgericht zurückzuverweisen. Die abweichende Meinung stimmte mit der Mehrheit darin überein, dass bei der Analyse der Abtrennbarkeit auf die Absicht des Kongresses bei der Verabschiedung des TCJA im Jahr 2017 abgestellt werden sollte. Die abweichende Meinung kam jedoch zu dem Schluss, dass die Tatsache, dass der Kongress den Betrag der Steuerstrafe auf Null änderte und den Rest des ACA beibehielt, darauf hindeutet, dass der Kongress beabsichtigte, alle anderen Bestimmungen in Kraft zu lassen.28

5. Was geschieht vor dem Obersten Gerichtshof?

Der Oberste Gerichtshof hat zugestimmt, vier Rechtsfragen in diesem Fall zu prüfen. Zunächst wird das Gericht prüfen, ob Texas und die einzelnen Kläger berechtigt sind, die Klage gegen das individuelle Mandat einzureichen. Ist dies der Fall, wird das Gericht feststellen, ob das individuelle Mandat durch den TCJA verfassungswidrig geworden ist. Wenn das Mandat verfassungswidrig ist, wird das Gericht entscheiden, ob der Rest des ACA Bestand haben kann. Wenn schließlich der gesamte ACA für ungültig erklärt wird, wird das Gericht entscheiden, ob das gesamte Gesetz landesweit nicht durchsetzbar sein sollte oder ob es nur in dem Maße nicht durchsetzbar sein sollte, in dem die Bestimmungen den einzelnen Klägern schaden.

Der Fall wird am 10. November 2020 vor dem Obersten Gerichtshof verhandelt. Der Gerichtshof hat eine Stunde und zwanzig Minuten für die mündliche Verhandlung angesetzt, wobei jede Seite 40 Minuten Redezeit erhält. Kalifornien wird 30 Minuten der den Befürwortern des ACA zugestandenen Zeit argumentieren, die restlichen 10 Minuten werden vom Repräsentantenhaus vorgetragen. Die Zeit, die den Parteien, die den ACA anfechten, zusteht, wird gleichmäßig zwischen der Bundesregierung und Texas aufgeteilt, mit jeweils 20 Minuten. Der Gerichtshof lehnte den Antrag von Ohio und Montana ab, als amici curiae zur Unterstützung der beiden Parteien an der mündlichen Verhandlung teilzunehmen. Die Entscheidung könnte bis zum Ende der Legislaturperiode im Juni 2021 fallen.

Ausblick

Wenn der Oberste Gerichtshof feststellt, dass das individuelle Mandat verfassungswidrig ist, und nur diese Bestimmung für ungültig erklärt, wird das praktische Ergebnis im Wesentlichen dasselbe sein, wie das ACA heute ist, ohne ein durchsetzbares Mandat. Wenn der Oberste Gerichtshof die Position der Bundesregierung während des Gerichtsverfahrens einnimmt und das individuelle Mandat sowie den Schutz für Personen mit Vorerkrankungen für ungültig erklärt, würden die Bundesmittel für Prämienzuschüsse und die Medicaid-Erweiterung bestehen bleiben, und es läge an den Staaten, den Versicherungsschutz wieder einzuführen. Der Oberste Gerichtshof könnte auch entscheiden, dass Texas und die einzelnen Kläger keine Klagebefugnis haben, so dass das ACA in seiner heutigen Form in Kraft bleiben könnte.

Die weitreichendsten Folgen, die fast jeden Amerikaner in irgendeiner Weise betreffen, werden eintreten, wenn der Oberste Gerichtshof letztendlich entscheidet, dass das ACA ganz oder größtenteils aufgehoben werden muss, wie die Bundesregierung jetzt argumentiert. Die Zahl der nicht älteren Personen, die nicht versichert sind, ist von 2010 bis 2018, als das ACA in Kraft trat, um 18,6 Millionen zurückgegangen. Das ACA brachte bedeutende Änderungen auf dem individuellen Versicherungsmarkt mit sich, darunter die Forderung nach Schutz für Menschen mit Vorerkrankungen, die Schaffung von Versicherungsmärkten und die Genehmigung von Prämienzuschüssen für Menschen mit niedrigem und bescheidenem Einkommen. Das ACA brachte auch andere weitreichende Änderungen im gesamten Gesundheitssystem mit sich, darunter die Ausweitung der Medicaid-Berechtigung für einkommensschwache Erwachsene, die Vorschrift, dass Privatversicherungen, Medicare und Medicaid präventive Leistungen ohne Kostenbeteiligung der Patienten abdecken müssen, die schrittweise Beseitigung der Deckungslücke bei verschreibungspflichtigen Medikamenten, die Verringerung des Anstiegs der Medicare-Zahlungen an Gesundheitsdienstleister und Versicherer, die Einführung neuer nationaler Initiativen zur Förderung der öffentlichen Gesundheit, der Pflegequalität und der Reformen der Versorgungssysteme sowie die Genehmigung einer Reihe von Steuererhöhungen zur Finanzierung dieser Änderungen. Alle diese Bestimmungen könnten gekippt werden, wenn das ACA ganz oder größtenteils von den Gerichten für ungültig erklärt wird, und es wäre enorm komplex, diese Bestimmungen aus dem gesamten Gesundheitssystem herauszulösen.

Vorerst bleibt das ACA in Kraft. Die ursprüngliche Entscheidung des Gerichts, dass das gesamte ACA für ungültig erklärt werden sollte, wurde nie umgesetzt und vom 5th Circuit aufgehoben. Darüber hinaus hat die Trump-Administration angedeutet, dass sie beabsichtigt, das ACA weiterhin durchzusetzen, während das Berufungsverfahren anhängig ist. Obwohl die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs in diesem Fall erst im Juni 2021 fallen könnte, wird die Entscheidung des Gerichts, den Fall jetzt zu prüfen, ohne darauf zu warten, dass die unteren Gerichte ihre Prüfung abschließen, die Zeitspanne, in der die Zukunft des ACA ungewiss bleibt, auf ein Minimum reduzieren.29 Hätte der Oberste Gerichtshof nicht zugestimmt, den Fall jetzt zu prüfen, wäre der Rechtsstreit wahrscheinlich noch mehrere Jahre weitergeführt worden, während das Gericht eine neue Entscheidung zur Abtrennbarkeit getroffen hätte und diese Entscheidung dann vom 5. Auch 10 Jahre nach seiner Verabschiedung besteht die einzige Gewissheit für das ACA in der absehbaren Zukunft darin, dass die Ungewissheit über sein endgültiges Überleben anhält.