By Leave a Comment on Klassische zentrale Schmerzsyndrome: Überblick über neurologische Schmerzursachen
Die Behandlung dieser sehr schwierigen Fälle erfordert mehr als nur eine medikamentöse Behandlung: eine umfassende biopsychosoziale Intervention ist am hilfreichsten.
Von Gary W. Jay, MD

Anmerkung des Herausgebers: Practical Pain Management hat Dr. Jay, einen führenden Vertreter der Schmerzbehandlungsbewegung, eingeladen, einen Artikel über die klassischen zentralen Schmerzsyndrome zu schreiben. Und warum? Wir sind der Meinung, dass Ärzte von einem Überblick über die klassischen neurologischen Erkrankungen, die zu dem Begriff „zentrales Schmerzsyndrom“ geführt haben, profitieren würden. Es ist nun 100 Jahre her, dass Dr. George M. Gould das „Illustrierte Wörterbuch der Medizin“ veröffentlicht hat, das zu dieser Zeit das maßgebliche Werk der Medizin war. Er definierte und beschrieb Schmerz einfach als „körperliches oder geistiges Leiden, quälende oder quälende Empfindung. Er ist in der Regel auf die Reizung eines Sinnesnervs zurückzuführen, obwohl es auch Schmerzen zentralen Ursprungs geben soll“. Etwa 50 Jahre später wurde der Begriff „zentrales Schmerzsyndrom“ verwendet, um die Schmerzen nach einem Schlaganfall oder in Verbindung mit einer zentralen neurologischen Erkrankung wie Multipler Sklerose oder Morbus Parkinson zu beschreiben. Heute wissen wir, dass jeder periphere Schmerz, z. B. eine degenerative Wirbelsäule, ein arthritischer Fuß oder ein amputiertes Bein, in einen zentralen Schmerz übergehen kann. Einige Krankheiten wie die Fibromyalgie können zentral oder peripher beginnen und schließlich meist zentral werden. Die richtige Diagnose lautet dann einfach „zentraler Schmerz“. Jeder Arzt muss wissen, dass zentrale Schmerzen schon seit 100 Jahren vermutet werden und dass Schmerzen, die mit Hirnerkrankungen einhergehen, seit mindestens 50 Jahren bekannt sind. Es ist klar, dass ein hoher Prozentsatz der in der Praxis behandelten Schmerzen „zentral“ ist, unabhängig davon, wo sie ihren Ursprung haben.

Neuropathische Schmerzen haben eine Reihe von Formen oder Diagnosen, aber der zentrale neuropathische Schmerz (CNP) ist wahrscheinlich am schwierigsten zu verstehen und zu behandeln. Die verschiedenen Definitionen des neuropathischen Schmerzes besagen, dass der Schmerz durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht wird. Die häufigsten Neuropathien, die peripheren Neuropathien, sind oft sekundär auf eine periphere Schädigung kleiner Nervenfasern zurückzuführen, typischerweise in den distalen oberen und unteren Extremitäten. Dies steht im Gegensatz zu den Ursprüngen der CNP. Da es eine Reihe von Ätiologien für CNP gibt (siehe Tabelle 1), konzentriert sich dieser Artikel auf neurologische Erkrankungen, die zentrale Schmerzen verursachen.

Tabelle 1. Die klassischen Schmerzsyndrome

  • Multiple Sklerose
  • Parkinson-Krankheit
  • Rückenmarksverletzung
  • Phantomschmerz der Gliedmaßen
  • Post-Schlaganfall chronische Schmerzen

Multiple Sklerose
Schmerzen bei Multipler Sklerose (MS) sind sehr häufig, Die Prävalenz bei den Patienten reicht von 43 % bis 54 %,1 bis 86 %.2 Diese Patienten haben verschiedene Arten von Schmerzen (zusätzlich zu den zentralen Schmerzen), darunter Dysästhesien in den Extremitäten, komplexe regionale Schmerzen, das L’Hermitte-Zeichen, Trigeminusneuralgie, schmerzhafte tonische Spasmen und Schmerzen, die sekundär zu schmerzhaften tonischen Spasmen auftreten.

CNP bei MS ist vermutlich sekundär auf eine Schädigung myelinisierter Nerven im zentralen Nervensystem zurückzuführen und wird durch zwei Hauptmechanismen verbreitet: die Erzeugung ektopischer Impulse an demyelinisierten Läsionen als Reaktion auf eine neurale Schädigung3 oder die Aufhebung der Modulation afferenter A-δ- und C-Faser-Schmerzbahnen durch Unterbrechung inhibitorischer Impulse aus dem Gehirn.4

Die pharmakologische Behandlung von CNP kann in mehrere Behandlungsgruppen unterteilt werden. Zur Erstlinientherapie gehören trizyklische Antidepressiva (TCA), Gabapentin oder topisches Lidocain; zur Zweitlinientherapie gehört eine Kombinationstherapie mit Opioid-Analgetika oder Tramadol zusammen mit den Erstlinientherapeutika; und zur Drittlinientherapie gehören andere Antiepileptika und Antidepressiva.5

Parkinson-Krankheit
Der Parkinson-Patient kann CNP in Form von stechenden, brennenden, brühenden oder lanzinierenden Schmerzen erleben, die an ungewöhnlichen Stellen wie dem Gesicht, dem Mund, den Genitalien, dem Becken, dem Anus oder dem Unterleib auftreten.6

Eine neurophysiologische Studie über CNP bei Parkinson-Patienten wurde von Schestatsky et al.7 durchgeführt, die feststellten, dass die Schmerzleitung entlang der peripheren und zentralen Schmerzbahnen zwar normal war, mit oder ohne primärem zentralem Schmerz, dass aber Anzeichen einer Hyperalgesie vorlagen und dass ihre Patienten eine fehlende Gewöhnung der sympathischen sudomotorischen Reaktionen auf wiederholte Schmerzreize aufwiesen, was auf eine abnorme Kontrolle der Schmerzen durch die autonomen Zentren hindeutet. Diese Anomalien wurden durch die Behandlung mit Levodopa (L-Dopa) vermindert, was darauf hindeutet, dass die Dysfunktion in dopaminergen Zentren auftreten könnte, die die autonomen Funktionen und die hemmende Modulation der Schmerzeingänge regulieren.

Es hat sich gezeigt, dass pharmakologische, elektrische und chirurgische Manipulationen der Substantia nigra und des Striatums bei Nicht-PD-Patienten das Verhalten und die neuronalen Reaktionen auf algetische Stimulationen beeinflussen können; die Basalganglien sind möglicherweise an der Modulation nozizeptiver Informationen (einschließlich sensorisch-diskriminierender, kognitiver und affektiver Aspekte schädlicher Reize) beteiligt. Diese Modulation findet höchstwahrscheinlich im medialen Thalamus statt. Es ist möglich, dass die Strukturen in den Basalganglien einen Gating-Mechanismus für die Regulierung nozizeptiver Reize an höhere motorische Zentren bereitstellen.8,9

Die Verwendung von L-Dopa oder Injektionen von Apomorphin (Apokyn) kann Patienten mit Parkinson, die unter CNP leiden, vorübergehend helfen.

Rückenmarksverletzung
Schmerzen sind ein häufiges Phänomen nach einer Rückenmarksverletzung (SCI) und sind sehr schwer zu behandeln. Sie können verschiedene Aspekte des Gehirns betreffen. Bei diesen Patienten können zentrale Schmerzen auftreten, die innerhalb von Wochen oder Monaten nach der Verletzung beginnen. Er tritt typischerweise auf oder unter der Ebene der SCI in Bereichen auf, in denen die Patienten ihre Empfindung ganz oder teilweise verloren haben.

Es können auch segmentale Schmerzen an den Rändern auftreten, wo die Patienten eine normale Empfindung haben und sekundär durch die SCI ein Gefühl verlieren. Segmentale Schmerzen können mit Allodynie und Hyperalgesie in der schmerzhaften Region verbunden sein. Liegt bei einem Patienten außerdem eine Nervenwurzeleinklemmung und/oder eine Syringomyelie (ein hohler, mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum oder eine Syrinx) im Rückenmark vor, die sich häufig ausdehnt, können sich weitere neurologische Schäden entwickeln. Einige Untersuchungen haben gezeigt, dass sich nach einer Hemisektion des Rückenmarks eine zentrale Sensibilisierung der Dorsalhornneuronen entwickelt. Dies wäre ein logischer Mechanismus für die Entwicklung von mechanischer und thermischer Allodynie nach SCI.10

Neue Forschungen führen diese Hypothese weiter. Dendritisches Spine Remodeling tritt an Neuronen zweiter Ordnung mit großem dynamischen Bereich auf und geht mit neuropathischen Schmerzen nach SCI einher, was die Möglichkeit aufzeigt, dass ein synaptisches Modell der Langzeitgedächtnisspeicherung die anhaltende Natur neuropathischer Schmerzen erklären könnte, da SCI-induzierte synaptische Potenzierung einen mutmaßlichen spinalen Gedächtnismechanismus in Gang setzt.11

Andere Forschungen zeigen jedoch, dass chronische Schmerzen nach SCI mit nozizeptiven primären afferenten Neuronen assoziiert zu sein scheinen, die nach SCI eine anhaltende Übererregbarkeit und spontane Aktivität in ihren peripheren Verzweigungen und Somata in den Spinalganglien (DRG) aufweisen, was darauf hindeutet, dass SCI-induzierte Veränderungen der primären Nozizeptoren zur zentralen Sensibilisierung und zu chronischen Schmerzen nach SCI beitragen.12

Gwak et al. weisen darauf hin, dass die SCI-induzierte Freisetzung von Glutamat, proinflammatorischen Zytokinen, Adenosintriphosphat (ATP), reaktiven Sauerstoffspezies und neurotrophen Faktoren die Aktivierung postsynaptischer Neuronen und Gliazellen über ihre eigenen Rezeptoren und Kanäle auslösen, die zu neuronal-neuronalen und neuronal-glialen Interaktionen sowie zu Mikroglia-Astrozyten-Interaktionen beitragen. Nach einer Schädel-Hirn-Verletzung tragen dysfunktionale Gliazellen, die sie als „Gliopathie“ bezeichnen, wesentlich zu den zugrundeliegenden zellulären Mechanismen bei, die zu neuropathischen Schmerzen beitragen.13

Finnerup weist darauf hin, dass chronische Schmerzen bei etwa 70 % der Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzungen und chronische CNP bei 30 bis 50 % vorhanden sind.14 Sie kam zu dem Schluss, dass: 1) evozierte Schmerzarten bei SCI-Patienten mit zentralen Schmerzen häufiger sind; 2) Läsionen in der zentralen grauen Substanz bei SCI-Patienten mit zentralen Schmerzen größer sind; und 3) Läsionen des spinothalamischen Trakts bei SCI-Patienten mit und ohne zentrale Schmerzen gleich häufig sind.

Phantomschmerz der Gliedmaßen
Es gibt viele Fragen zur Pathophysiologie des Phantomschmerzes der Gliedmaßen (PLP). Vereinfacht kann man sagen, dass er durch die Ausschaltung oder Unterbrechung von sensorischen Nervenimpulsen durch Zerstörung oder Verletzung der sensorischen Nervenfasern nach Amputation oder Deafferenzierung ausgelöst wird. Die Inzidenz der PLP nach einem Trauma oder einer peripheren Gefäßerkrankung liegt bei 60 % bis 80 %.15 Stumpfschmerzen treten bei mehr als der Hälfte der Patienten mit PLP auf. PLP tritt nicht nur nach einer Amputation von Gliedmaßen auf, sondern auch nach einer Mastektomie (Phantombrustsyndrom) und nach einer Augenentfernung.15

PLP lässt sich zumindest teilweise durch die Berücksichtigung gemischter Signale vom Gehirn und vom Rückenmark zum Gehirn erklären. Nach einer Amputation gibt es keinen Input von der ehemaligen Gliedmaße, und die Nerven sterben ab. Das Gehirn kann die sensorischen Schaltkreise des Körperteils auf einen anderen Teil des Körpers umstellen. Die Informationen von der erwarteten, aber nun amputierten Gliedmaße werden an eine andere Stelle weitergeleitet, z. B. von einem fehlenden Fuß zu einer vorhandenen Nase. Wenn in diesem Fall die Nase berührt wird, kann es sich für den Patienten so anfühlen, als würde auch der fehlende Fuß berührt werden. Da es sich jedoch um ein verworrenes sensorisches Netz handelt, kann das Ergebnis Schmerz sein.

PLP wird als brennend, kribbelnd, krampfend, schockierend und parästhetisch beschrieben. Der Schmerz kann von einem unangenehmen Juckreiz bis hin zu einem stärkeren Pressen und Quetschen reichen.

Abgesehen vom Schmerz berichten die meisten Patienten nach einer Amputation entweder über das Gefühl der willentlichen Kontrolle über ihr Phantom oder über ein Phantomglied, das in einer bestimmten Position eingefroren ist. Anderson-Barnes et al. beschreiben das „propriozeptive Gedächtnis“ als die Erinnerungen an die Position der Gliedmaße vor der Amputation, die im Unterbewusstsein einer Person verankert bleiben. Schmerzerinnerungen, die mit jeder Gliedmaßenposition verbunden sein können, tragen zum PLP sowie zur Erfahrung einer fixierten oder gefrorenen Gliedmaße bei.16

Nach der Amputation finden sowohl periphere als auch zentrale Veränderungen statt: Sympathische Efferenzen interagieren mit sensorischen Afferenzen und modulieren afferente Aktivitäten wie spontane Schmerzen. Veränderungen in der neuronalen Verarbeitung finden sich proximal im DRG und im Dorsalhorn des Rückenmarks. Neuronen zweiter Ordnung, die in erster Linie auf schädliche Reize reagieren, beginnen auf den Input von niedrigschwelligen, mechanosensiblen A-β-Fasern zu reagieren, die normalerweise nicht schädliche Reize übertragen, was zu übertriebenem Schmerz und Allodynie führt.17,18 Diese induzierte zentrale Sensibilisierung führt zu spontanem PLP sowie zu durch Berührung ausgelöstem PLP und mechanischer Stumpfallodynie.19

Eine zusätzliche Komponente der supraspinalen Veränderungen, die für Phantomphänomene verantwortlich sind, scheint eine kortikale Reorganisation zu beinhalten. Lang anhaltender Input von der Gliedmaße und das kortikale Schmerzgedächtnis, das die Erregbarkeit und Reorganisation der somatosensorischen Zone erhöht, korrelieren mit dem Schmerzbereich.20 Diese maladaptive Plastizität innerhalb des sensomotorischen Kortex muss rückgängig gemacht werden, was neuere Formen der Rehabilitation am Beispiel der Spiegel/Spiegelbox-Therapie versuchen.

Dies ist eine sehr schwierig zu behandelnde Störung. Zwar werden verschiedene Medikamente eingesetzt (u. a. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Mexiletin, Opioide, N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor-Antagonisten, Clonazepam usw.), doch ist die nichtmedikamentöse Behandlung, insbesondere die Rehabilitation, äußerst wichtig. Bei einigen Patienten wurden chirurgische Eingriffe als Behandlungsoptionen versucht, darunter auch die tiefe Hirnstimulation.

Zentrale Schmerzen nach Schlaganfall
Zentrale Schmerzen nach Schlaganfall (CPSP) wurden ursprünglich als „thalamische“ Schmerzen angesehen, wie sie von Dejerine und Roussy beschrieben wurden,21 obwohl sie sogar noch früher, nämlich 1883, beschrieben wurden.22 Dejerine und Roussy charakterisierten ihr gleichnamiges thalamisches Schmerzsyndrom als Hemiplegie, Hemiataxie und Hemiastereognose, Schwierigkeiten mit der oberflächlichen und tiefen Wahrnehmung, anhaltende, paroxysmale, typischerweise unerträgliche Schmerzen und choreoathetoide Bewegungen.21 Die gemeldete Inzidenz von CPSP variiert stark von 2 % bis 8 % bei Schlaganfallpatienten und bis zu 25 % bei Patienten mit lateralem Markinfarkt (Wallenberg-Syndrom).23-25

CPSP ist allgemein definiert als CNP, sekundär zu Läsion(en) oder Dysfunktion im zentralen Nervensystem. CPSP ist in der Regel mit einer einzigen Läsion verbunden, die entweder mit einer fokalen Läsion der grauen oder weißen Substanz zusammenhängt; die Läsion kann sich auf der Ebene der Wirbelsäule, des Hirnstamms oder des Gehirns befinden, ist aber immer kontralateral zu den Schmerzen der CPSP. Der Schmerz der CPSP kann einseitig das kontralaterale (zur Läsion) Gesicht, den Körper und die Extremitäten betreffen, oder er kann fokal sein und nur eine Gliedmaße, einen Teil einer Gliedmaße oder das Gesicht betreffen; er befindet sich fast immer in der Region der somatischen motorischen oder sensorischen Beeinträchtigung.26

Sie ist typischerweise durch konstante oder intermittierende Schmerzen und sensorische Anomalien gekennzeichnet, am häufigsten in Bezug auf die Wärmeempfindung.27 Der Schmerz wird typischerweise als brennend, verbrühend oder frierend und brennend beschrieben. Eine frühzeitige Diagnose kann sich als schwierig erweisen, da die Patienten, die CPSP entwickeln, das Problem möglicherweise erst lange nach ihrem zerebrovaskulären Unfall entwickeln, was zu Fehldiagnosen oder erheblichen Verzögerungen vor der Behandlung führt.28-30 Da diese Patienten außerdem kognitive oder sprachliche Schwierigkeiten sowie Depressionen, Angstzustände und Schlafprobleme haben können, kann die Diagnose zusätzlich erschwert werden. Sie können auch spontane Dysästhesien und durch Reize hervorgerufene sensorische Störungen, einschließlich Hyperalgesie und Allodynie, entwickeln.27,28 Bei 40 bis 60 % der CPSP-Patienten kann der Beginn ihrer zentral bedingten Schmerzen nach dem Schlaganfall mehr als einen Monat nach dem CVA auftreten.31 Die Schmerzen können einen großen Teil des kontralateralen Körpers umfassen, aber auch nur einen kleinen Bereich betreffen. Allodynie findet sich bei 55 % bis 70 % der Patienten.32,33 Hyperalgesie und Dysästhesie werden ebenfalls häufig beobachtet.34

Die Beurteilung des CPSP-Patienten kann komplexer sein als die des typischen Schmerzpatienten, zumindest teilweise aus den oben genannten Gründen. Die Schmerzanamnese muss von einer schmerzspezifischen sensorischen Untersuchung, einer muskuloskelettalen und myofaszialen Beurteilung und einer grundlegenden psychologischen Beurteilung begleitet werden. Möglicherweise sind auch spezialisierte sensorische Tests erforderlich, die ein Neurologe leicht erlernen kann, für die aber möglicherweise spezielle Instrumente erforderlich sind.35

Die Orte der Läsionen, die das CPSP auslösen, sind nachweislich auf die spinothalamokortikale Bahn/den spinothalamokortikalen Pfad zurückzuführen, was typischerweise mit abnormalen evozierten Empfindungen im peripher betroffenen Bereich einhergeht.31,36,37 Während mindestens drei Thalamusregionen, die direkt oder indirekt spinothalamische Projektionen erhalten, an der Entwicklung von CPSP beteiligt zu sein scheinen – der ventroposteriore Thalamus einschließlich der posterior und inferior gelegenen Kerne, die an diese Region angrenzen, der retikuläre Nukleus und die mediale intralaminäre Region -, ist es die ventroposteriore Thalamusregion, von der angenommen wird, dass sie am stärksten am zentralen Schmerz beteiligt ist.38-40 Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass zerebrovaskuläre Läsionen oberhalb des Zwischenhirns, d. h. im Parietallappen, ebenfalls CPSP auslösen können.32,38,41

Während eine Schädigung der spinothalamokortikalen Bahn eine notwendige Bedingung für CPSP zu sein scheint, wird angenommen, dass der mit CPSP verbundene spontane Schmerz sekundär auf eine Übererregbarkeit oder spontane Entladungen in thalamischen oder kortikalen Neuronen zurückzuführen ist, die einen Teil ihres normalen Inputs verloren haben.42 Studien mit Magnetresonanztomographie und Positronenemissionstomographie (PET) haben anatomische Läsionen und damit verbundene Informationen nachgewiesen. Eine Studie mit funktioneller Magnetresonanztomographie und Diffusionstensorbildgebung ergab, dass bei CPSP eine Schädigung der lateralen nozizeptiven thalamoparietalen Fasern eine wichtige Rolle spielt, zusammen mit der Freisetzung von Aktivität in den anterioren cingulären und posterioren parietalen Regionen.43 Eine ältere Studie mit Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie fand eine kontralaterale relative Hyperaktivität in einer zentralen Region, die der thalamischen Region bei Patienten mit CNP entspricht.44

Unter Verwendung von quantitativ ausgewerteten sensorischen Tests wurde festgestellt, dass bei CPSP taktile Allodynie bei Störungen von Wärme-/Schmerzbahnen auftritt, die die taktilen Signalbahnen verschonen können, und dass Kältehypoästhesie selbst nicht notwendig oder ausreichend für Kälteallodynie ist.45

Eine Studie von Willoch et al. unter Verwendung der PET-Scan-Technologie zeigte einen auffälligen Verlust der Verfügbarkeit von Opioidrezeptoren, die über einen großen Teil der Hemisphäre kontralateral zum Schmerz verteilt waren (insbesondere im Thalamus, im anterioren und posterioren cingulären Kortex, in der Insula, im S2 und im lateralen präfrontalen Kortex).46 Es wurde bereits früher darauf hingewiesen, dass eine verringerte Opioidrezeptorbindung auch auf die Freisetzung endogener Opioide während des Schmerzes hinweisen kann.47 Die Willoch-Gruppe stellte fest, dass der Ort und die Verteilung der verminderten Rezeptorbindung im Vergleich zur älteren Studie umfangreicher waren und wenig Überschneidungen aufwiesen. Man hält es für möglich, dass der Verlust der Opioidrezeptorverfügbarkeit bei CPSP sekundär zu einer Verringerung oder Herunterregulierung von Opioidrezeptoren führt, was eine Verringerung der Wirksamkeit endogener, opioidvermittelter analgetischer Mechanismen zur Folge hat.46

Eine spätere Studie untersuchte periphere neuropathische Schmerzen im Vergleich zu CNP.48 Die Autoren verwendeten PET-Scans, um Patienten mit peripheren neuropathischen Schmerzen (n=7) und CPSP (n=8) zu untersuchen. Sie fanden heraus, dass bei CPSP-Patienten der interhemisphärische Vergleich eine signifikante Abnahme der Opioidbindung im hinteren Mittelhirn, im medialen Thalamus sowie im insulären, temporalen und präfrontalen Kortex kontralateral zur schmerzhaften Seite ergab. Die Patienten mit peripheren neuropathischen Schmerzen zeigten keine lateralisierte Abnahme der Opioidbindung. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Abnahme der Opioidbindung weitaus umfangreicher war als bei anatomischen kortikalen Läsionen und nicht mit den Läsionen kolokalisiert war; eine metabolische Depression (Diaschisis) und/oder eine Degeneration der Opioidrezeptor-tragenden Neuronen als Folge der zentralen Läsionen scheinen ein wahrscheinlicher Mechanismus zu sein.48

Eine Dysfunktion des Sympathikus spielt ebenfalls eine Rolle bei zentralen Schmerzen, die auf Anzeichen einer abnormalen Sympathikusaktivität zurückzuführen sind: Ödeme, Hypohidrose, trophische Hautveränderungen, Veränderungen der Hautfarbe und verminderte Hauttemperatur.33,49 Es wurde auch festgestellt, dass einige oder viele dieser Veränderungen sekundär zu einer „Bewegungsallodynie“ sein können, die den Patienten dazu veranlasst, die betroffene Gliedmaße unbeweglich zu halten.30

Berichte über CPSP, die mit abnormalen „epileptiformen“ Aktivitäten in Thalamuszellen einhergehen, können mit zentralen Schmerzen verbunden sein.50,51 Dies würde auch darauf hinweisen, dass einige Aspekte des Problems sekundär zu einer kortikalen Beteiligung sein können, da epileptiforme Entladungen typischerweise mit dieser Region verbunden sind. Eine andere Gruppe stellte auch fest, dass zentrale Schmerzen eine Manifestation partieller epileptischer Anfälle sein könnten.52

Behandlungsmöglichkeiten
Thalamische Veränderungen und viele der festgestellten neuroanatomischen und neurophysiologischen Veränderungen können auch bei anderen zentralen Schmerzdiagnosen eine Rolle spielen. Die Behandlung der CPSP ist schwierig und die Möglichkeiten sind begrenzt. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass die nachstehend beschriebenen Behandlungen in dem einen oder anderen Maße für alle Formen von CNP eingesetzt werden können.

Das häufigste Medikament der ersten Wahl ist Amitriptylin, wobei andere Medikamente, einschließlich Opioide, als Zweitlinien-Therapie eingesetzt werden.31 Es wird angenommen, dass Amitriptylin aufgrund seiner Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin hilfreich ist.37 In einer kontrollierten Studie mit Amitriptylin und Carbamazepin erreichten nur die Patienten unter Amitriptylin eine statistisch signifikante Schmerzreduktion im Vergleich zu Placebo. Bei Patienten, die Carbamazepin erhielten, war dies nicht der Fall, sie hatten jedoch eine „gewisse Schmerzlinderung“ und mehr Nebenwirkungen.53

Abgesehen von Amitriptylin wurde berichtet, dass Antikonvulsiva wie Lamotrigin und Gabapentin eine Schmerzlinderung bei besserer Sicherheit als Carbamazepin und Phenytoin bieten.54-58 Trotz der Artikel, die darauf hindeuten, dass Lamotrigin eine gute Linderung von CPSP bietet, kam ein Cochrane Review zu dem Schluss, dass Lamotrigin nur begrenzte Beweise für seine Nützlichkeit liefert und es in der Tat unwahrscheinlich ist, dass es für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen von Nutzen ist.59

Der Autor wurde während seiner Ausbildung mit dem „Sweet’s Cocktail“ bekannt gemacht, der einen sehr engen therapeutischen Index hat – Amitriptylin 75 mg vor dem Schlafengehen und Trifluoperazin (Stelazin) 1 mg dreimal täglich. Ich habe zwar nie ein Zitat von Dr. Sweet finden können, aber Duthie hat über diese Kombination veröffentlicht.60 Eine Reihe von Patienten, die mit „typischen Medikamenten“ keine Schmerzlinderung erzielten, erhielten mit dieser Medikamentenkombination Linderung, obwohl die möglichen Nebenwirkungen eines Phenothiazins ständig überprüft werden müssen. Auch andere Antidepressiva und Antikonvulsiva wurden bei der Behandlung von CPSP erprobt, aber keines von ihnen hat sich als primäre oder Standardbehandlung durchgesetzt.61-66

Intravenöses Lidocain schien bei Patienten mit CPSP hilfreich zu sein.67,68 Intravenöses Naloxon war bei CPSP nicht hilfreich,69 während intrathekales Baclofen, ein Agonist der γ-Aminobuttersäure (GABA-B)-Rezeptoren, bei CPSP-Patienten Linderung verschaffte.70

Die Stimulation des primären motorischen Kortex bei hartnäckigen Deafferentationsschmerzen sowie bei zentralen Schlaganfallschmerzen wurde erfolgreich eingesetzt. Der Mechanismus der Schmerzlinderung durch diese Form der elektrischen Stimulation des postzentralen Gyrus/M1 ist ungewiss.71,72 Die Stimulation des motorischen Kortex gilt jedoch als Behandlung der Wahl bei Schmerzen nach einem Schlaganfall, thalamischen Schmerzen oder Anesthesia dolorosa des Gesichts.73 Eine Forschergruppe untersuchte die Wirksamkeit einer chronischen subschwelligen Stimulation des kontralateralen präzentralen Gyrus bei Patienten mit hartnäckigen neuropathischen Schmerzen über mehr als 15 Jahre. Sie fanden heraus, dass Patienten mit Trigeminusneuralgie einen größeren positiven Effekt hatten als Patienten mit CPSP. Sie stellten fest, dass die positiven Effekte bei einer langfristigen Nachbeobachtung 10 Jahre lang anhalten konnten.74

Die repetitive transkranielle Magnetstimulation des primären motorischen Kortex wurde ebenfalls erfolgreich eingesetzt, sofern der M1 stimuliert wird.75 Eine andere Gruppe stellte fest, dass diese Modalität eine gute, aber vorübergehende Linderung brachte.76

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), sowohl mit hoher als auch mit niedriger Frequenz, wurde an Patienten mit CPSP (n=15) getestet. Vier Patienten erzielten eine Schmerzlinderung, 3 Patienten setzten die TENS ipsilateral mit guter Wirkung nach 23 bis 30 Monaten fort, während bei einem Drittel der Patienten die TENS ihre Schmerzen vorübergehend verstärkte.77

Eine unerwünschte Wirkung der repetitiven tiefen Hirnstimulation (DBS) ist die Senkung der Anfallsschwelle, das so genannte Kindling.78-82 Ein Mitarbeiter des Autors (persönliche Mitteilung) beschrieb einen Patienten, dessen Schmerzen mit den ursprünglichen Stimulationsparametern der DBS nur teilweise reduziert wurden. In einem Versuch, die Schmerzkontrolle zu verbessern, verwendete diese Person die externe Steuerung, um die Stimulationsmenge über die vom behandelnden Neurochirurgen verwendete Menge hinaus zu erhöhen. Nach einigen Tagen dieses Manövers erlitt der Patient zum ersten Mal einen fokal beginnenden, sekundär generalisierten Anfall. Nach Kenntnis des Autors ist dies möglicherweise der erste Fall eines selbst ausgelösten Anfalls bei einem menschlichen Patienten, der DBS zur Schmerzbekämpfung eingesetzt hat.

Zu den anderen Behandlungsmethoden gehören die Sympathikusblockade sowie chirurgische Eingriffe wie die Kordotomie, Läsionen der dorsalen Wurzeleintrittszone, die Thalamotomie oder die kortikale und subkortikale Ablation.83-89

Wenn man nach Behandlungsleitlinien der evidenzbasierten Medizin (EBM) sucht, wurde eine wichtige Leitlinie 2007 von Dworkin et al. veröffentlicht.5 Tabelle 2 enthält EBM-Leitlinien für die pharmakologische Behandlung von neuropathischen Schmerzen.

Tabelle 2. Leitlinien für die Behandlung zentraler neuropathischer Schmerzen

Medikamente der ersten Wahl

  • Tricyklische Antidepressiva
  • Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
  • Kalziumkanal-Gabapentinoid (α-2δ)-Liganden
  • Topisches Lidocain

Medikamente der zweiten Wahl

  • Opioidanalgetika
  • Tramadol

Medikamente der drittenLinie Medikamente

  • Andere Antiepileptika
  • Andere Antidepressiva
  • Mexiletin, N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor-Antagonisten und topische Capsaicine

a Die Behandlung sehr schwieriger Fälle kann mehr als ein Medikament umfassen

Schlussfolgerung
Die Behandlung dieser sehr schwierigen Fälle umfasst mehr als nur ein Medikament: Eine umfassende biopsychosoziale Intervention ist am hilfreichsten und wurde am besten in einem interdisziplinären Schmerzzentrum gefunden, das heute nur noch sehr schwer zu finden ist. Doch während die Wahl der Medikamente von Wissen, Erfahrung und Kompetenz abhängt, sind es die Inanspruchnahme psychologischer Dienste (wie kognitive Verhaltenstherapie) sowie eine echte Rehabilitation, die dem Patienten mit CNP wirklich helfen.90-92

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Letzte Aktualisierung am: Juni 11, 2015

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