Abstract
Das osmotische Demyelinisierungssyndrom (ODS) tritt nach einer raschen Überkorrektur einer schweren chronischen Hyponatriämie auf, in der Regel bei Personen mit einer Prädisposition wie chronischem Alkoholismus, Unterernährung oder Lebererkrankungen. In seltenen Fällen erholen sich die Patienten vollständig. Wir berichten über einen Fall von ODS als Folge einer Überkorrektur einer schweren Hyponatriämie mit pathognomonischen klinischen und radiologischen Zeichen, die zu einer vollständigen neurologischen Erholung führten. Es werden ein detaillierter Verlauf der Ereignisse, ein Überblick über die Literatur sowie optimale und aggressive Behandlungsstrategien diskutiert. In der Literatur gibt es einige Kontroversen über die Prognose dieser Patienten. Unser Ziel ist es hier zu zeigen, dass bei aggressiver Therapie und Langzeitpflege eine Genesung bei diesen Patienten möglich ist.
1. Einleitung
Das osmotische Demyelinisierungssyndrom (ODS), auch bekannt als zentrale pontine Myelinolyse (CPM), wurde erstmals 1958 von Adams et al. bei Alkoholikern und Unterernährten beschrieben, die daraufhin aufgrund einer akuten, nicht entzündlichen Demyelinisierung der Pons eine spastische Tetraplegie, eine Pseudobulbärparese und unterschiedliche Grade von Enzephalopathie oder Koma entwickelten. Das ODS tritt vor allem bei einer zu schnellen Korrektur einer schweren Hyponatriämie (Serumnatrium <120 mEq/L) auf, die seit mehr als zwei bis drei Tagen besteht. Die Mehrzahl der ODS-Fälle tritt auf, wenn die anfängliche Natriumkonzentration ≤105 mEq/L ist. Sterns et al. zeigten, dass eine Korrektur um >12 mEq/L in 24 Stunden oder >18 mEq/L in 48 Stunden mit posttherapeutischen neurologischen Komplikationen verbunden war, wenn die anfängliche Natriumkonzentration ≤105 mEq/L war.
Mehrere Faktoren scheinen die Anfälligkeit für ODS zu erhöhen, darunter Alkoholismus, Unterernährung, Lebererkrankungen und Hypokaliämie sowie die Dauer der Hyponatriämie. Studien an Tieren haben gezeigt, dass keine Hirnschäden auftreten, wenn eine Hyponatriämie von <1 Tag Dauer schnell korrigiert wird. Die gleiche Behandlung führt jedoch zu einer tödlichen Demyelinisierung, wenn die Hyponatriämie >2 Tage anhält.
Die klinischen Manifestationen des ODS treten in der Regel erst 2-6 Tage nach einer raschen Überkorrektur einer schweren Hyponatriämie auf. Zu den Symptomen, die oft irreversibel oder teilweise reversibel sind, gehören Dysarthrie, Dysphagie, Paraparese oder Quadriparese, Bewegungsstörungen, Verwirrung, Desorientierung, Obtundation und Koma. Schwer betroffene Patienten können „eingeschlossen“ werden; sie sind wach, aber nicht in der Lage, sich zu bewegen oder zu kommunizieren.
Die Behandlung umfasst häufig eine erneute Senkung der Natriumkonzentration und ein aggressives unterstützendes Management, meist auf der Intensivstation. Der Tod ist häufig eine Folge der damit verbundenen Komplikationen (Abhängigkeit von der Beatmungsmaschine, Lungenentzündung, Venenthrombose, Lungenembolie und Muskelschwund), wobei sich der Zustand nach mehreren Monaten oft nur teilweise erholt.
2. Fallvorstellung
Ein 54-jähriger Mann mit chronischem Alkoholismus stellte sich mit verändertem Geisteszustand vor. Abgesehen von mehreren Notfallaufnahmen wegen Alkoholintoxikation/Entzugssymptomen hatte er keine weitere medizinische Vorgeschichte. Er nahm keine Medikamente ein. Bei der Vorstellung lagen seine Vitalparameter im Normbereich. Seine Glasgow-Koma-Skala (GCS) lag bei 15. Er war aufmerksam, wach, aber zeitlich desorientiert. Die körperliche Untersuchung war unauffällig. Die CT-Untersuchung des Gehirns ergab keinen Hinweis auf eine akute Pathologie. Die Laboruntersuchung ergab einen Serumalkoholspiegel von <10 mg/dL, und die Urinuntersuchung auf Drogen war negativ.
Sein komplettes metabolisches Panel ergab eine Serumnatriumkonzentration von 102 mEq/L, Kalium 2.4 mEq/L, Chlorid 54 mEq/L, Bikarbonat 38 mEq/L, Blut-Harnstoff-Stickstoff 8 mg/dL, Kreatinin 0,62 mg/dL, Magnesium 2,2 mg/dL, Phosphor 2,3 mg/dL, Albumin 3,6 g/dL, alkalische Phosphatase 116 U/L, Aspartat-Aminotransferase 117 U/L, Alanin-Aminotransferase 122 U/L und Bilirubin 0,9 mg/dL. Seine Plasmaosmolalität betrug 212 mOsm/kg.
In der Notaufnahme erhielt er zwei 1-Liter-Bolusse mit 0,9%iger Kochsalzlösung intravenös. Sein Serumkalium wurde mit Kaliumchlorid 40 mEq intravenös und 80 mEq oral aufgefüllt. Anschließend wurde eine intravenöse Infusion mit 0,9 %iger Kochsalzlösung mit einer Geschwindigkeit von 100 ml/Stunde eingeleitet. Die Natriumkonzentration im Serum und andere Elektrolyte wurden regelmäßig überwacht (Tabelle 1). Die Serumnatriumkonzentration lag nach 8 Stunden bei 106 mEq/L, stieg aber nach 16 Stunden auf 112 mEq/L an. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Infusionsrate der 0,9 %igen Kochsalzlösung auf 60 ml/Stunde gesenkt. Der Patient blieb auf dem Ausgangswert, und es wurde eine regelmäßige Diät begonnen. Nach 24 Stunden hatte die Natriumkonzentration im Serum 118 mEq/L erreicht. Es wurde versucht, die Natriumkonzentration wieder zu senken, indem 5% Dextrose in Wasser intravenös mit 200 ml/Stunde verabreicht wurde. Die Natriumkonzentration schwankte in den nächsten 48 Stunden im Bereich von 114-119 mEq/L. Die Natriumkonzentration im Serum stieg allmählich um 3-4 mEq/L pro Tag auf 123-128 mEq/L von Tag 4-7 an, bevor an Tag 12 normale Werte festgestellt wurden.
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In den ersten 6 Tagen nach der Einlieferung blieb der Patient wach, aufmerksam, orientiert an Person und Ort. Danach wurde er jedoch schläfrig und unkooperativ bei körperlichen Untersuchungen, litt unter Harninkontinenz und entwickelte schließlich Veränderungen in der Sprache, einen erhöhten Tonus der oberen Extremitäten und eine Querschnittslähmung am 13. In dieser Zeit versagte er auch bei der Schluckuntersuchung, so dass eine nasogastrale Sonde gelegt werden musste. Ein CT des Gehirns ohne Kontrastmittel wurde wiederholt, das keine akute Pathologie zeigte. Eine MRT des Gehirns konnte aus technischen Gründen zunächst nicht durchgeführt werden. In den folgenden Tagen verlor er die Fähigkeit, Worte zu sprechen, konnte nur noch durch Nicken antworten und war zunächst nicht in der Lage, seine oberen Extremitäten anzuheben, bevor er diese Fähigkeit auch in den unteren Extremitäten verlor. Eine MRT des Gehirns, die in der dritten Woche nach der Vorstellung durchgeführt wurde, zeigte pathognomonische Veränderungen für eine zentrale pontine Myelinolyse, wobei die Peripherie des Pons verschont blieb, was den klinischen Verdacht bestätigte.
In den folgenden Wochen bis Monaten wurden auf der allgemeinen neurologischen Station eine aggressive Physiotherapie, Sprachtherapie und Ernährungsunterstützung fortgesetzt. Einen Monat nach dem Auftreten der Symptome zeigte er allmählich Anzeichen einer Besserung und war zunächst nur in der Lage, einzelne Wörter, dann Phrasen und schließlich Sätze zu bilden. Nach eineinhalb Monaten zeigte er mit Ausnahme der Dysphagie, bei der er auf eine NGT-Ernährung angewiesen war, eine deutliche Verbesserung der Tetraparese. Ein modifizierter Barium-Schluck zeigte eine stille Aspiration von Flüssigkeiten ohne reflexartige Reaktion auf Aspirationsereignisse, so dass 2 Monate nach der Vorstellung eine perkutane endoskopische Magensonde (PEG) gelegt werden musste. Wiederholte Schluckuntersuchungen fielen aus, und die PEG-Sonde blieb 80 Tage lang an Ort und Stelle, bis er schließlich in der Lage war, oral pürierte Nahrung zu vertragen.
3. Diskussion
ODS ist eine seltene neurologische Erkrankung, die von Adams et al. in den 1950er Jahren beschrieben wurde. Am häufigsten tritt ODS nach einer schnellen Überkorrektur des Serumnatriums bei Patienten mit schwerer chronischer Hyponatriämie (Serumnatrium <120 mEq/L) auf. Die Mehrzahl der ODS-Fälle tritt bei anfänglichen Serumnatriumkonzentrationen von <105 mEq/L auf. Alkoholismus, Unterernährung, Lebererkrankungen, Hypoxie und Hypokaliämie prädisponieren diese Patienten für die Entwicklung eines ODS. Bei unserer Patientin waren chronischer Alkoholismus und Unterernährung wahrscheinlich mitverantwortlich.
Hyponatriämie ist definiert durch den relativen Überschuss an Wasser gegenüber der Serumnatriumkonzentration. Eine hypotone Hyponatriämie wirkt sich auf das Gehirn aus, indem sie den Eintritt von Wasser in das Gehirn verursacht, was zu einem Hirnödem führt. Die zelluläre Anpassung des Gehirns stellt jedoch das Hirnvolumen wieder her, indem es zunächst innerhalb weniger Stunden zu einem Elektrolytverlust kommt („schnelle Anpassung“) und sich das Hirnvolumen schließlich durch den Verlust organischer Osmolyte über mehrere Tage normalisiert („langsame Anpassung“). Im Falle einer chronischen Hyponatriämie führt die rasche Korrektur des Serumnatriums zu einem erhöhten extrazellulären Tonus, einer Flüssigkeitsverschiebung in das extrazelluläre Kompartiment und einer Dehydrierung der Gehirnzellen aufgrund der geringen Anpassungszeit. Da Oligodendrozyten für diese Art der Schädigung anfälliger sind, führt sie zur Degeneration und Zerstörung des Myelins.
Die klinischen Manifestationen des ODS treten in der Regel erst 2-6 Tage nach dem Insult auf. Wie bei unserem Patienten können sich die ersten Symptome in Form von Bewusstseinsstörungen, Dysarthrie oder Mutismus äußern, und in den folgenden 1-2 Wochen treten weitere Symptome wie Quadriparese, Gefühlsstörungen und Koordinationsschwierigkeiten auf. In ihrer schwersten Ausprägung kann die Myelinolyse zu Koma, „Locked-in“-Syndrom und Tod führen.
Die MRT ist oft die Bildgebung der Wahl. Bei unserem Patienten zeigte die T2-gewichtete MRT klassische hyperintense oder demyelinisierte Bereiche in der Pons, die auf ein ODS hinweisen. Leider konnten wir die MRT aus technischen Gründen erst in der dritten Woche nach Auftreten der Symptome durchführen. Unser Verdacht blieb jedoch bestehen, und wir setzten angesichts der Symptome aggressive unterstützende Maßnahmen fort. Eine verzögerte Bildgebung wird zur Bestätigung der Diagnose bevorzugt, da die konventionelle Bildgebung (MRT und CT) den klinischen Manifestationen in den ersten zwei Wochen hinterherhinkt.
Die einzigartige Präsentation unserer Patientin macht diesen Fall bemerkenswert im Hinblick auf den genauen zeitlichen Ablauf der Ereignisse. Nach den anfänglich beschriebenen pathognomonischen Symptomen kam es allmählich zu einer Besserung und schließlich zu einer bemerkenswerten, vollständigen Erholung der Tetraparese nach eineinhalb Monaten. Trotz deutlicher Verbesserungen in den Bereichen Motorik und Sprache hielt die Dysphagie fast viereinhalb Monate lang an, und er war weiterhin auf NGT- und später auf PEG-Sondennahrung angewiesen. Trotz mehrfacher Fehlversuche wurden jedoch regelmäßig Schluckuntersuchungen durchgeführt. Wie Louis G et al. in einer Kohorte von 36 Patienten mit ODS, die auf der Intensivstation behandelt wurden, zeigten, mussten 32 der Patienten mechanisch beatmet werden, 69 Prozent überlebten, und 56 Prozent der Überlebenden blieben mit nur minimalen neurologischen Folgen zurück. Darüber hinaus war der anfängliche Schweregrad der Erkrankung kein Prädiktor für die Langzeitprognose. Singh et al. führten eine gründliche Literaturrecherche in mehreren Datenbanken durch, um alle von 1959 bis Januar 2013 veröffentlichten Fallserien von ODS-Patienten zu ermitteln. Es wurden 2602 Artikel identifiziert, die 541 Patienten mit ODS umfassten, von denen 51,9 % eine günstige Genesung und 24,8 % den Tod erlitten.
Daher plädieren wir unabhängig von der anfänglichen Schwere der Symptome für eine aggressive Frühbehandlung einschließlich täglicher Physiotherapie, Logopädie und optimaler Ernährungsunterstützung einschließlich frühzeitiger Anlage einer PEG-Sonde im Gegensatz zur Suche nach frühen Komfortmaßnahmen. Die schrittweise Verbesserung der geistigen und funktionellen Fähigkeiten ist erst nach Monaten zu erkennen. Wir empfehlen dringend, dass ähnliche Patienten aggressiv behandelt werden, da eine vollständige Genesung möglich ist.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.