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Eine Kohorte schwangerer Frauen in Kanada, die wegen einer Schilddrüsenunterfunktion mit Levothyroxin überbehandelt wurden, hatten einer in der Zeitschrift Thyroid veröffentlichten Studie zufolge ein höheres Risiko für eine Frühgeburt als Frauen mit normalem schilddrüsenstimulierendem Hormon.
„Eine Überbehandlung mit Levothyroxin in der Schwangerschaft wurde mit Frühgeburten bei schwangeren Frauen in Verbindung gebracht, die vor der Empfängnis eine Schilddrüsenersatztherapie verwendeten“, sagte Patricia Lemieux, MD, Abteilung für Medizin an der University of Calgary Cumming School of Medicine in Alberta, Kanada, gegenüber Healio. „Alle schwangeren Frauen, die vor der Schwangerschaft Schilddrüsenersatzmittel einnehmen, sollten ihren TSH-Wert in der Schwangerschaft überprüfen lassen. Das wird nicht gemacht, sollte aber gemacht werden.“
Lemieux und Kollegen führten eine retrospektive Kohortenstudie an Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren durch, die zwischen Oktober 2014 und September 2017 in Alberta, Kanada, ein Kind zur Welt brachten. Frauen, die in den 2 Jahren vor der Empfängnis ein Rezept für ein Schilddrüsenersatzmedikament erhalten hatten, wurden eingeschlossen.
Die Forscher sammelten Entbindungsdaten aus der Datenbank des Alberta Perinatal Health Program. Die Daten wurden mit der Discharge Abstract Database (Entlassungsdatenbank) für Krankenhausdaten und mit provinzweiten Datenbanken sowie mit der Pharmaceutical Information Network-Datenbank für Informationen über verschreibungspflichtige Medikamente und ambulante Arztbesuche verknüpft. Die Häufigkeit der TSH-Tests wurde nach Trimester aufgeschlüsselt.
Ein normaler TSH-Wert wurde auf der Grundlage der Richtlinien der American Thyroid Association als 0,1 mIU/L bis 4 mIU/L definiert. Frauen wurden als mit Levothyroxin überbehandelt definiert, wenn sie während der Schwangerschaft eine TSH-Messung von weniger als 0,1 mIU/L hatten, und die unterbehandelte Gruppe umfasste Frauen mit mindestens einer TSH-Messung von 10 mIU/L oder mehr.
Im Studienzeitraum gab es 10.680 Entbindungen bei Frauen, die vor der Empfängnis Schilddrüsenhormone erhielten. Bei 82,2 % dieser Kohorte wurde während der Schwangerschaft mindestens eine TSH-Messung durchgeführt, bei 62,8 % wurden zwei oder mehr Tests vorgenommen.
Von 9.869 Frauen, die in die Analyse der Levothyroxin-Dosierung einbezogen wurden, hatten 43,7 % mindestens eine Anpassung während der Schwangerschaft, wobei der häufigste Zeitpunkt für die erste Anpassung in der fünften und sechsten Schwangerschaftswoche lag. Die Levothyroxin-Dosierung wurde mit fortschreitender Schwangerschaft erhöht. Verglichen mit der Levothyroxin-Dosierung vor der Empfängnis betrug die mediane Erhöhung 17,9 % im ersten Trimester, 35,7 % im zweiten Trimester und 43,6 % im dritten Trimester.
Von den 8.774 Frauen, bei denen während der Schwangerschaft ein TSH-Test durchgeführt wurde, waren 4 % in der Levothyroxin-Überbehandlungsgruppe und 9,1 % in der Unterbehandlungsgruppe. Nach Bereinigung um Störfaktoren war die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt in der Gruppe der überbehandelten Frauen höher als in der Gruppe mit normalem TSH-Spiegel (bereinigte OR = 2,14; 95% CI, 1,51-2,78). In der bereinigten Analyse gab es keinen Zusammenhang zwischen der Aufnahme in die neonatale Intensivstation und der Über- oder Unterbehandlung mit Levothyroxin. Wenn die Forscher die Analyse jedoch auf Frauen mit zwei oder mehr Verschreibungen vor der Schwangerschaft beschränkten, gab es einen Zusammenhang zwischen der Aufnahme in die neonatale Intensivstation und einer Überbehandlung (aOR = 1,49; 95% CI, 1,03-2,16).
Frauen fielen mit größerer Wahrscheinlichkeit in die Gruppe der Überbehandlung, wenn ihr TSH-Wert vor der Schwangerschaft weniger als 1,5 mIU/L betrug oder die Levothyroxin-Dosis im Jahr vor der Schwangerschaft mindestens 100 µg pro Tag betrug (P < .001). Bei Frauen, bei denen Schilddrüsenkrebs diagnostiziert wurde oder die wegen Morbus Basedow behandelt wurden, war die Wahrscheinlichkeit einer TSH-Suppression größer, während Frauen, bei denen eine primäre Hypothyreose diagnostiziert wurde, seltener in die Gruppe der Überbehandelten fielen.
„Kliniker sollten bei Frauen, die vor der Empfängnis Schilddrüsenersatzmittel einnehmen, Vorsicht walten lassen, um eine Überbehandlung mit Levothyroxin in der Schwangerschaft zu vermeiden“, sagte Lemieux. „Die übliche Behandlung einer bereits bestehenden Schilddrüsenunterfunktion besteht darin, die Levothyroxin-Dosierung bei allen schwangeren Frauen um 25 bis 30 % zu erhöhen, wie von der American Thyroid Association empfohlen. Eine Untergruppe schwangerer Frauen mit einem TSH-Wert vor der Geburt von weniger als 1,5 mIU/L oder einer Levothyroxin-Dosis von mehr als 100 µg pro Tag kann jedoch von einem konservativeren Ansatz bei der Erhöhung der Levothyroxin-Dosis während der Schwangerschaft profitieren.“
Für weitere Informationen:
Patricia Lemieux, MD, kann unter [email protected] erreicht werden.
Perspektive
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Terry F. Davies, MBBS, MD, FRCP, FACE
Schilddrüsenersatz in der Schwangerschaft ist ein unkomplizierter Prozess, der von der Bereitschaft der Patientin abhängt, während der drei Trimester häufige TSH-Bewertungen vorzunehmen. Dennoch kann die gängige Gewohnheit, die Dosis vor einer TSH-Veränderung anzupassen (wie von einigen Berufsverbänden empfohlen), tatsächlich zu einer erheblichen Überdosierung führen. In dieser umfassenden, retrospektiven kanadischen Studie von Dr. Lemieux und Kollegen über 10.000 Schwangerschaften wurde festgestellt, dass fast 18 % der Frauen, die vor der Schwangerschaft Schilddrüsenersatzpräparate einnahmen, nicht einmal getestet wurden! Mit der medizinischen Versorgung dieser Patientinnen stimmt also etwas nicht. Es ist zwar möglich, dass in eine solche auf Verschreibung basierende Studie auch Frauen einbezogen wurden, die keine Ersatztherapie benötigten, doch ist es unwahrscheinlich, dass dies ein so großes Defizit bei den Tests erklärt.
Es stellt sich also die Frage, ob dieses Versäumnis diese Mütter und Babys einem Risiko ausgesetzt hat. Die Risiken einer klinischen Hypothyreose in der Schwangerschaft sind gut dokumentiert und reichen von vermehrten Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich Schwangerschaftsverlust, bis hin zu Babys, die mehr ADHS oder einen niedrigeren IQ als erwartet entwickeln. Die Daten über die Folgen eines leichten TSH-Anstiegs sind jedoch nach wie vor umstritten, da es schwierig ist, die Untersuchung und Behandlung früh genug in der Schwangerschaft durchzuführen, wenn die Gehirnentwicklung ihren Höhepunkt erreicht hat und die meisten Frauen noch nicht zur Untersuchung erscheinen.
Die Informationen über die Folgen einer Schilddrüsenüberfunktion sind weniger beeindruckend, und tatsächlich wird eine leichte Basedowsche Hyperthyreose oft unbehandelt gelassen, was es dem Immunsystem ermöglicht, mit fortschreitender Schwangerschaft damit fertig zu werden. Ein weiteres wichtiges Ergebnis der Studie von Lemieux und Kollegen ist der Nachweis eines Anstiegs der Frühgeburten bei den Frauen, die während der Schwangerschaft mit Thyroxin überbehandelt wurden, was die Frage nach einem Vergehen aufwirft (OR = 2,14). Genau das ist das Problem bei der Behandlung einer sehr leichten Hypothyreose. Studien haben gezeigt, dass ein signifikanter Anteil der nicht schwangeren Patientinnen mit einem supprimierten TSH-Wert endet, was ein Hauptargument gegen die Behandlung einer leichten Schilddrüsenunterfunktion ist – abhängig von der Compliance Ihrer Patientengruppe. Nichtsdestotrotz weisen 10 % oder mehr der gesunden Frauen in der Frühschwangerschaft einen niedrigen TSH-Wert auf, der auf den höchst unterschiedlichen Einfluss des humanen Choriongonadotropins auf die Schilddrüse zurückzuführen ist – die so genannte Schwangerschaftshyperthyreose -, und es gibt bisher keine Daten, die darauf hindeuten, dass dieses Phänomen negative Auswirkungen hat. Dies muss im Lichte dieser Studie sicherlich neu bewertet werden.
Obwohl Schilddrüsenantikörper durchweg mit einer erhöhten Fehlgeburtenrate in Verbindung gebracht werden, erfordern das Fehlen von Daten über Schwangerschaftsverluste in dieser Bevölkerungsstudie und das Fehlen des Schilddrüsenantikörperstatus bei den Frauen einen anderen Ansatz für ihre Bewertung, da diese Parameter in den Datenbanken, auf die zugegriffen wurde, nicht verfügbar waren.
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