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4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Angioödem.

Seit 1984 wurde bei den meisten ACE-Hemmern über schwere lebensbedrohliche Angioödeme berichtet. Die Gesamtinzidenz bei einigen ACE-Hemmern beträgt etwa 0,1 bis 0,2 %. Man geht davon aus, dass die Ätiologie nicht immunogen ist und mit einer erhöhten Bradykinin-Aktivität zusammenhängt. In der Regel handelt es sich bei dem Angioödem um ein nicht pickelartiges Ödem der Haut, der Schleimhaut oder des Unterhautgewebes.
Das Auftreten von Angioödemen im Zusammenhang mit der Einnahme von ACE-Hemmern kann sich über Wochen oder Monate hinziehen. Die Patienten können mehrere Episoden von Angioödemen mit langen symptomfreien Intervallen haben. Angioödeme können mit oder ohne Urtikaria auftreten.
Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden, wurde über Angioödeme im Gesicht, an den Extremitäten, den Lippen, der Zunge, der Glottis und/oder dem Kehlkopf berichtet. In solchen Fällen sollte das Präparat sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig beobachtet werden, bis die Schwellung verschwindet. In Fällen, in denen sich die Schwellung auf das Gesicht und die Lippen beschränkt, verschwindet der Zustand im Allgemeinen ohne Behandlung, obwohl Antihistaminika bei der Linderung der Symptome hilfreich waren. Angioödeme, die mit einem Kehlkopfödem einhergehen, können tödlich oder nahezu tödlich sein. Es scheint keinen Unterschied in der Häufigkeit von Angioödemen bei Patienten beiderlei Geschlechts oder bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Bluthochdruck zu geben. In der Mehrzahl der gemeldeten Fälle traten die Symptome in der ersten Woche der Therapie auf.
In Studien in den USA wurde bei schwarzen Patienten, die eine ACE-Hemmer-Monotherapie erhielten, eine höhere Inzidenz von Angioödemen festgestellt als bei nicht-schwarzen Patienten. Es sollte auch beachtet werden, dass in kontrollierten klinischen Studien, die in Europa und Nordamerika durchgeführt wurden, die Wirkung von ACE-Hemmern auf den Blutdruck bei schwarzen Patienten geringer ist als bei nicht-schwarzen Patienten.
Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit einem mTOR-Hemmer (z. B. Temsirolimus) oder einem DPP-IV-Hemmer (z. B. Vildagliptin) oder einem neutralen Endopeptidase-Hemmer erhalten, können ein erhöhtes Risiko für ein Angioödem haben. Vorsicht ist geboten, wenn ein mTOR-Hemmer oder ein DPP-IV-Hemmer oder ein neutraler Endopeptidase-Hemmer (siehe Abschnitt 4.3 Gegenanzeigen) bei einem Patienten begonnen wird, der bereits einen ACE-Hemmer einnimmt.

Intestinale Angioödeme.

Über intestinale Angioödeme wurde bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden, berichtet. Diese Patienten stellten sich mit Bauchschmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen) vor; in einigen Fällen gab es keine Vorgeschichte von Angioödemen im Gesicht und die C-1-Esterase-Werte waren normal. Das Angioödem wurde durch Verfahren wie CT oder Ultraschall des Abdomens oder bei einer Operation diagnostiziert, und die Symptome verschwanden nach Absetzen des ACE-Hemmers. Ein intestinales Angioödem sollte in die Differentialdiagnose von Patienten, die ACE-Hemmer einnehmen und Bauchschmerzen haben, einbezogen werden.
Patienten mit einem Angioödem in der Vorgeschichte, das nicht mit einer ACE-Hemmer-Therapie zusammenhängt, können ein erhöhtes Risiko für ein Angioödem haben, wenn sie einen ACE-Hemmer einnehmen.
Es gibt Berichte, in denen nach einem Wechsel zu einem anderen ACE-Hemmer ein erneutes Ödem auftrat, und andere, in denen dies nicht der Fall war. Wegen des möglichen Schweregrades dieses seltenen Ereignisses sollte bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit ein Angioödem unter einem Arzneimittel dieser Klasse aufgetreten ist, kein anderer ACE-Hemmer angewendet werden (siehe Abschnitt 4.3 Gegenanzeigen). Wenn eine Beteiligung der Zunge, der Glottis oder des Kehlkopfes wahrscheinlich zu einer Atemwegsobstruktion führt, sollte umgehend eine geeignete Therapie, einschließlich der Verabreichung von Adrenalin und Sauerstoff, durchgeführt oder der Patient stationär aufgenommen werden. Die medikamentöse Therapie eines fortschreitenden Angioödems sollte aggressiv sein. Reagiert der Patient nicht schnell, kann eine orale/nasale Intubation oder eine chirurgische Sicherung der Atemwege (z. B. Krikothyreotomie oder Tracheostomie) mit anschließender mechanischer Beatmung erforderlich sein. Patienten, die auf die medikamentöse Behandlung ansprechen, sollten sorgfältig auf ein mögliches Rebound-Phänomen beobachtet werden.

Hypotonie.

Hypotonie kann bei Patienten zu Beginn der Behandlung mit ACE-Hemmern auftreten. Eine übermäßige Hypotonie wird bei unkomplizierten Hypertonikern selten beobachtet, ist aber eine mögliche Folge der Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, bei Patienten mit Salz-/Volumenmangel wie Patienten mit renovaskulärer Hypertonie, Erbrechen oder Durchfall, bei Patienten, die stark mit Diuretika behandelt werden oder bei Patienten, die sich einer Dialyse unterziehen (siehe Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und andere Formen von Wechselwirkungen; Abschnitt 4.8 Unerwünschte Wirkungen). Bei Patienten mit schwerer kongestiver Herzinsuffizienz mit oder ohne begleitende Niereninsuffizienz wurde eine übermäßige Hypotonie beobachtet. Dies kann mit Synkopen, neurologischen Defiziten, Oligurie und/oder progressiver Azotämie, selten jedoch mit akutem Nierenversagen und/oder Tod einhergehen. Wegen des möglichen Blutdruckabfalls bei diesen Patienten sollte die Therapie mit niedrigen Dosen unter engmaschiger Überwachung begonnen werden. Diese Patienten sollten in den ersten 2 Wochen der Behandlung und bei jeder Dosiserhöhung bzw. bei Beginn oder Erhöhung der Diuretikatherapie engmaschig überwacht werden.

Ähnliches gilt für Patienten mit ischämischen Herz- oder zerebrovaskulären Erkrankungen, bei denen ein übermäßiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder einem zerebrovaskulären Unfall führen könnte. Bei allen Risikopatienten ist es ratsam, die Behandlung mit einer niedrigeren Dosierung einzuleiten, als sie normalerweise für unkomplizierte Patienten empfohlen wird.
Wenn eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient in Rückenlage gebracht werden und, falls erforderlich, eine intravenöse Infusion mit normaler Kochsalzlösung erhalten. Eine vorübergehende hypotensive Reaktion ist keine Kontraindikation für weitere Dosen, die in der Regel problemlos verabreicht werden können, sobald der Blutdruck nach der Volumenexpansion angestiegen ist.
Patienten, die bereits ein Diuretikum erhalten, wenn Accupril eingeleitet wird, können eine symptomatische Hypotonie entwickeln. Bei diesen Patienten ist es wichtig, wenn möglich, das Diuretikum für 2 bis 3 Tage abzusetzen, bevor mit Accupril begonnen wird. Wenn sich der Blutdruck mit Accupril allein nicht kontrollieren lässt, sollte das Diuretikum wieder aufgenommen werden. Wenn es nicht möglich ist, die Diuretikatherapie abzusetzen, sollte Accupril mit einer niedrigen Anfangsdosis begonnen werden.

Anaphylaktoide Reaktionen während der Desensibilisierung.

Bei Patienten, die ACE-Hemmer während einer Desensibilisierungsbehandlung mit Hymenopterengift erhielten, sind lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen aufgetreten. Bei denselben Patienten konnten diese Reaktionen vermieden werden, wenn ACE-Hemmer vorübergehend abgesetzt wurden, sie traten jedoch bei versehentlicher erneuter Verabreichung wieder auf.

Anaphylaktoide Reaktionen während einer LDL-Apherese.

Bei Patienten, die sich einer Low-Density-Lipoprotein-Apherese mit Dextransulfat-Absorption unterzogen und gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer behandelt wurden, sind anaphylaktoide Reaktionen aufgetreten.

Anaphylaktoide Reaktionen während der Hämodialyse

Klinische Erkenntnisse haben gezeigt, dass bei Patienten, die mit bestimmten High-Flux-Membranen (wie Polyacrylnitril-Membranen) hämodialysiert werden, bei gleichzeitiger Behandlung mit einem ACE-Hemmer anaphylaktoide Reaktionen auftreten können. Diese Kombination sollte daher nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.3 Kontraindikationen). Es wird empfohlen, entweder alternative blutdrucksenkende Arzneimittel oder alternative Membranen für die Hämodialyse zu verwenden (z. B. Cuprophan oder Polysulfon PSF).

Fötale/neonatale Morbidität und Mortalität.

Siehe Abschnitt 4.6 Fruchtbarkeit, Schwangerschaft und Stillzeit, Anwendung in der Schwangerschaft.

Husten.

Über Husten wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von ACE-Hemmern, einschließlich Quinapril, berichtet. Charakteristischerweise ist der Husten anhaltend, trocken, nicht produktiv und verschwindet nach Absetzen der Therapie. Die Häufigkeit der Berichte hat zugenommen, seit Husten als Nebenwirkung einer ACE-Hemmer-Therapie erkannt wurde. In verschiedenen Studien schwankt die Häufigkeit von Husten zwischen 2 % und 15 %, je nach Medikament, Dosierung und Dauer der Anwendung. ACE-Hemmer-induzierter Husten sollte als Teil der Differentialdiagnose von Husten betrachtet werden.
Der Husten ist häufig im Liegen oder nachts schlimmer und wurde häufiger bei Frauen (die zwei Drittel der gemeldeten Fälle ausmachen) beobachtet. Patienten, die husten, haben möglicherweise eine erhöhte bronchiale Reaktivität im Vergleich zu Patienten, die nicht husten. Die beobachtete höhere Häufigkeit dieser Nebenwirkung bei Nichtrauchern könnte auf eine höhere Toleranz gegenüber Husten bei Rauchern zurückzuführen sein.
Der Husten ist höchstwahrscheinlich auf die Stimulierung des pulmonalen Hustenreflexes durch Kinine (Bradykinin) und/oder Prostaglandine zurückzuführen, die sich aufgrund der ACE-Hemmung anreichern. Wenn ein Patient einen unerträglichen Husten entwickelt hat, kann versucht werden, den Patienten auf einen anderen ACE-Hemmer umzustellen; die Reaktion kann erneut auftreten, was jedoch nicht immer der Fall ist. In schweren Fällen kann ein Wechsel zu einer anderen Arzneimittelklasse erforderlich sein.

Hypoglykämie und Diabetes.

ACE-Hemmer wurden mit Hypoglykämie bei Diabetikern in Verbindung gebracht, die Insulin oder orale Hypoglykämika einnehmen; eine engmaschige Überwachung von Diabetikern kann erforderlich sein.

Hyperkaliämie.

ACE-Hemmer vermindern die Bildung von Angiotensin II, was zu einer verminderten Produktion von Aldosteron und einem Anstieg des Serumkaliumspiegels (> 5,5 mEq/L) führt. Eine Hyperkaliämie ist wahrscheinlicher bei Patienten mit einem gewissen Grad an Niereninsuffizienz, bei Patienten, die gleichzeitig kaliumsparende Diuretika, Kaliumpräparate, kaliumhaltige Salzersatzstoffe oder andere Arzneimittel einnehmen, die bekanntermaßen den Serumkaliumspiegel erhöhen. Insbesondere bei Diabetikern und älteren Patienten kann ein erhöhtes Risiko für eine Hyperkaliämie bestehen. Bei einigen Patienten kann eine Hyponatriämie gleichzeitig mit einer Hyperkaliämie auftreten. Es wird empfohlen, bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt werden, von Zeit zu Zeit die Serumelektrolyte (einschließlich Kalium, Natrium und Harnstoff) zu messen (siehe Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und andere Formen von Wechselwirkungen). Dies ist besonders wichtig bei Patienten, die Diuretika einnehmen. Bei gleichzeitiger Verabreichung kann Quinapril die durch Thiazid-Diuretika induzierte Hypokaliämie verringern.

Hyponatriämie und Syndrom des unangemessenen antidiuretischen Hormons (SIADH).

Das Syndrom des unangemessenen antidiuretischen Hormons (SIADH) und eine nachfolgende Hyponatriämie wurden bei einigen Patienten beobachtet, die mit anderen ACE-Hemmern behandelt wurden. Es wird empfohlen, den Serumnatriumspiegel bei älteren Menschen und anderen Patienten, bei denen das Risiko einer Hyponatriämie besteht, regelmäßig zu überwachen.

Neutropenie/Agranulozytose.

Agranulozytose und Knochenmarkdepression (einschließlich Leukopenie/Neutropenie) wurden unter ACE-Hemmern berichtet. Diese traten meist bei Patienten mit vorbestehender eingeschränkter Nierenfunktion, kollagener Gefäßerkrankung, immunsuppressiver Therapie oder einer Kombination dieser komplizierenden Faktoren auf. Bei den meisten Leukopenie- und Neutropenie-Episoden handelte es sich um einzelne, vorübergehende Erscheinungen ohne damit verbundene klinische Symptome. Es wird empfohlen, eine regelmäßige Überwachung der Anzahl der weißen Blutkörperchen bei Patienten mit kollagenen Gefäßerkrankungen, Nierenerkrankungen (Serumkreatinin ≥ 180 Mikromol/L) und bei Patienten, die eine Mehrfachtherapie mit Wirkstoffen erhalten, die bekanntermaßen nephrotoxisch oder myelosuppressiv sind, in Betracht zu ziehen.

Dermatologische Reaktionen.

Dermatologische Reaktionen, die durch makulopapulöse, juckende Hautausschläge und manchmal durch Lichtempfindlichkeit gekennzeichnet sind, wurden selten mit ACE-Hemmern berichtet. Seltene und manchmal schwere Hautreaktionen (z. B. lichenoide Eruptionen, Psoriasis, pemphigusähnlicher Ausschlag, Rosazea, Stevens-Johnson-Syndrom) wurden ebenfalls berichtet. Ein kausaler Zusammenhang ist schwer zu beurteilen.
Eine Hautreaktion auf einen ACE-Hemmer tritt möglicherweise nicht mit einem anderen Arzneimittel derselben Klasse auf. Es wurde jedoch über Kreuzreaktionen berichtet.

Geschmacksstörungen (Dysgeusie).

Die Inzidenz von Geschmacksstörungen wurde bei hohen Dosen eines ACE-Hemmers als hoch angegeben (bis zu 12,5 %), aber die Gesamtinzidenz für die Klasse ist wahrscheinlich niedrig (< 0,5 %). Die einschlägigen Daten sind jedoch spärlich und schwer zu interpretieren.
Geschmacksstörungen wurden als Unterdrückung des Geschmacks oder als metallisches Gefühl im Mund beschrieben. Die Dysgeusie tritt in der Regel in den ersten Wochen der Behandlung auf und kann trotz fortgesetzter Behandlung innerhalb von 1 bis 3 Monaten wieder verschwinden.

Chirurgie/Narkose.

Bei Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen oder eine Narkose benötigen, kann die Hypotonie aufgrund von Narkosemitteln bei Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, aufgrund der Beeinträchtigung von Kompensationsmechanismen im Zusammenhang mit dem Renin-Angiotensin-System größer sein. Tritt eine perioperative Hypotonie auf, ist eine Volumenexpansion erforderlich.

Valvularstenose.

Bei Patienten mit Aortenstenose besteht ein besonderes Risiko für eine verminderte Koronarperfusion und Hypotonie, wenn sie mit Vasodilatatoren behandelt werden. Vasodilatatoren können dazu neigen, den diastolischen Druck und damit den koronaren Perfusionsdruck zu senken, ohne die gleichzeitige Verringerung des myokardialen Sauerstoffbedarfs zu bewirken, die normalerweise mit der Vasodilatation einhergeht. Die tatsächliche klinische Bedeutung dieses Problems ist ungewiss. Dennoch sollten ACE-Hemmer bei solchen Patienten vermieden werden.

Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten und entzündungshemmenden Arzneimitteln und Thiazid-Diuretika.

Die gleichzeitige Anwendung eines ACE-hemmenden Arzneimittels (ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonist) und eines entzündungshemmenden Arzneimittels (NSAID oder COX-2-Hemmer) und eines Thiazid-Diuretikums erhöht das Risiko einer Nierenschädigung. Dies gilt auch für die Verwendung in fixen Kombinationspräparaten, die mehr als eine Arzneimittelklasse enthalten. Die gleichzeitige Anwendung aller drei Klassen dieser Arzneimittel sollte mit einer verstärkten Überwachung des Serumkreatinins einhergehen, insbesondere zu Beginn der Behandlung. Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln dieser drei Klassen sollte mit Vorsicht erfolgen, insbesondere bei älteren Patienten oder bei Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung.

Doppelblockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS).

Als Folge der Hemmung des RAAS wurde bei empfindlichen Personen mit kongestiver Herzinsuffizienz über Hypotonie, Synkope, Hyperkaliämie und Veränderungen der Nierenfunktion (einschließlich akutem Nierenversagen) berichtet, insbesondere wenn Arzneimittel, die dieses System beeinflussen, kombiniert werden. Eine doppelte Blockade des RAAS mit ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorblockern oder einem direkten Reninhemmer wie Aliskiren ist im Vergleich zu einer Monotherapie mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung dieser Zustände verbunden. Eine routinemäßige Kombinationstherapie mit RAAS-Wirkstoffen wird nicht empfohlen und sollte auf individuell definierte Fälle mit engmaschiger Überwachung von Blutdruck, Nierenfunktion und Elektrolytwerten beschränkt werden (siehe Abschnitt 4.3 Gegenanzeigen).

Verwendung bei Leberfunktionsstörungen.

Hepatitis oder Leberversagen wurden in klinischen Studien mit Quinapril selten beobachtet, jedoch sind Hepatitis (hepatozellulär und/oder cholestatisch), Erhöhungen der Leberenzyme und/oder des Serumbilirubins während der Therapie mit anderen ACE-Hemmern bei Patienten mit oder ohne vorbestehende Leberanomalien aufgetreten. In den meisten Fällen bildeten sich die Veränderungen nach Absetzen des Arzneimittels zurück. Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen aufgrund einer alkoholischen Zirrhose wurde gezeigt, dass die Halbwertszeit von Quinapril im Vergleich zu altersgleichen, kontrollierten Freiwilligen verdoppelt wurde. Dies deutet darauf hin, dass der Leberstoffwechsel ein wichtiger Aspekt des Quinapril-Stoffwechsels ist. Die Halbwertszeit von Quinaprilat änderte sich nicht, wahrscheinlich weil die Ausscheidung über die Nieren die wichtigste Methode zur Beseitigung der Substanz ist. Die Plasmakonzentrationen von Quinaprilat waren jedoch niedriger als bei den entsprechenden Kontrollen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass nicht nur die Geschwindigkeit, sondern auch das Ausmaß der Umwandlung von Quinapril in Quinaprilat beeinträchtigt war. Insbesondere bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz kann die Wirksamkeit von Quinapril aufgrund der fehlenden Umwandlung in den aktiven Metaboliten verringert sein.

Quinapril sollte in Kombination mit einem Diuretikum bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion oder fortschreitender Lebererkrankung mit Vorsicht angewendet werden, da geringfügige Veränderungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts ein Leberkoma auslösen können.

Anwendung bei Nierenfunktionsstörungen.

Als Folge der Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems sind bei empfindlichen Personen Veränderungen der Nierenfunktion zu erwarten. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, deren Nierenfunktion von der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems abhängen kann, kann die Behandlung mit ACE-Hemmern, einschließlich Accupril, mit Oligurie und/oder progressiver Azotämie und selten mit akutem Nierenversagen und/oder Tod verbunden sein (siehe Abschnitt 4.8 Unerwünschte Wirkungen).
In klinischen Studien an Hypertonikern mit ein- oder beidseitiger Nierenarterienstenose wurde bei 20 % der Patienten ein Anstieg des Blutharnstoff-Stickstoffs und des Serumkreatinins beobachtet. Diese Anstiege waren in der Regel nach Absetzen des ACE-Hemmers reversibel. ACE-Hemmer sollten nicht bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Nierenarterienstenose angewendet werden (siehe Abschnitt 4.3 Kontraindikationen). Wenn ein ACE-Hemmer einem Patienten mit einer Stenose der Nierenarterie, die eine einzelne Niere versorgt, oder mit einer bilateralen Nierenarterienstenose verabreicht wird, kann eine akute Niereninsuffizienz auftreten. Die ACE-Hemmung kann auch zu einer Abnahme der Nierenfunktion bei Patienten mit einer Verengung der Arterie führen, die eine transplantierte Niere versorgt. Es wird angenommen, dass die Nierenarterienstenose den Druck in der afferenten glomerulären Arteriole verringert und der transglomeruläre hydrostatische Druck dann durch die Angiotensin-II-induzierte Verengung der efferenten Arteriole aufrechterhalten wird. Wird ein ACE-Hemmer verabreicht, entspannt sich die efferente Arteriole, der glomeruläre Filtrationsdruck sinkt und es kann zu Nierenversagen kommen. Der thrombotische Verschluss einer stenosierten Nierenarterie kann durch ACE-Hemmer beschleunigt werden.
Die Halbwertszeit von Quinaprilat verlängert sich mit sinkender Kreatinin-Clearance. Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von < 60 mL/min benötigen eine niedrigere Anfangsdosis von Quinapril (siehe Abschnitt 4.2 Dosierung und Art der Anwendung). Die Dosierung dieser Patienten sollte je nach therapeutischem Ansprechen nach oben titriert werden, und die Nierenfunktion sollte engmaschig überwacht werden, obwohl erste Studien nicht darauf hindeuten, dass Quinapril zu einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion führt.

Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 40 ml/min/1,73 m2 reicherte sich Quinaprilat zwar an, aber nicht in dem Maße, wie es die verlängerte Halbwertszeit (2,2 bis 12 Stunden) vermuten ließe, was bedeutet, dass alternative Methoden zur Entfernung wichtig werden. Bei einigen Bluthochdruck- oder Herzinsuffizienz-Patienten ohne offensichtliche vorbestehende renovaskuläre Erkrankung kam es zu einem Anstieg des Blut-Harnstoff-Stickstoffs und des Serum-Kreatinins, der in der Regel geringfügig und vorübergehend war. Dies tritt eher bei Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung oder bei Patienten, die Diuretika einnehmen, auf. Eine Dosisreduzierung des ACE-Hemmers und/oder das Absetzen des Diuretikums kann erforderlich sein.
Wenn es nach der Behandlung mit einem ACE-Hemmer zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion gekommen ist, wird diese wahrscheinlich durch einen anderen ACE-Hemmer beschleunigt, und bei diesen Patienten wäre die Verwendung einer anderen Klasse von blutdrucksenkenden Mitteln vorzuziehen. Patienten mit einseitiger Nierenarterienerkrankung stellen ein besonderes Problem dar, da eine Verschlechterung der Nierenfunktion bei der Messung von Blutharnstoff und Serumkreatinin möglicherweise nicht erkennbar ist.
Einige ACE-Hemmer wurden mit dem Auftreten von Proteinurie (bis zu 0.7 %) und/oder einer Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Merkmale in Verbindung gebracht: hohes Alter, vorbestehende Nierenerkrankung, gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika oder hohen Dosen anderer Diuretika, eingeschränkte Herzreserve oder Behandlung mit einem nichtsteroidalen Entzündungshemmer.
Die Beurteilung von Patienten mit Bluthochdruck sollte immer auch die Beurteilung der Nierenfunktion einschließen (siehe Abschnitt 4.2 Dosierung und Art der Anwendung).

Anwendung bei älteren Menschen.

Ältere Patienten zeigten eine erhöhte Fläche unter der Plasmakonzentrations-Zeit-Kurve (AUC) und Spitzenwerte für Quinaprilat im Vergleich zu Werten, die bei jüngeren Patienten beobachtet wurden; dies scheint eher mit einer verminderten Nierenfunktion als mit dem Alter selbst zusammenzuhängen. In kontrollierten und unkontrollierten Studien mit Accupril, an denen 918 (21 %) Patienten im Alter von 65 Jahren und älter teilnahmen, wurden insgesamt keine Unterschiede in der Wirksamkeit oder Sicherheit zwischen älteren und jüngeren Patienten festgestellt. Eine höhere Empfindlichkeit einzelner älterer Patienten kann jedoch nicht ausgeschlossen werden.

Anwendung bei Kindern.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Accupril bei Kindern wurde nicht nachgewiesen.

Auswirkungen auf Labortests.

Keine Daten verfügbar.