September 21, 2011
von Felix Martinez Jr, M.D.
Für viele Jahre hat Incyte Diagnostics „reaktive zytologische Veränderungen“ oder „benigne zelluläre Veränderungen“ für Zellen in einem Pap-Abstrich mit vergrößerten, nicht-dysplastischen Kernen gemeldet. Dieser Pap-Befund ist unspezifisch und in der Regel sekundär zu einem entzündlichen oder reparativen Prozess.
In den Tagen vor der ASCUS-Berichterstattung und den HPV-Tests bezeichneten „reaktive“ Befunde eine Kategorie von Pap-Befunden, die in ihrem Erscheinungsbild nicht völlig normal waren und keine dysplastischen Zellen aufwiesen. Dieser unspezifische Kernvergrößerungsbefund wurde im alten Papanicolaou-Klassensystem als „Klasse II“ bezeichnet, und in der Regel folgte ein erneuter Pap-Test, um sicher zu sein, dass sich die Veränderungen zurückgebildet hatten. Diese Diagnose war manchmal eine Quelle der Verwirrung sowohl für die Patientinnen als auch für ihre Betreuer, da der Befund weder normal noch abnormal war und nicht ausreichte, um eine Behandlung zu rechtfertigen. Außerdem gab (und gibt) es keine einheitlichen Leitlinien für die klinische Behandlung von Patientinnen mit diesem Pap-Befund.
| Terminologie zur Beschreibung nicht-neoplastischer Kernvergrößerungen in einem Pap-Abstrich: | |
| Papanicolaou Klasse II | Atypien |
| Benigne Atypien | Benigne zelluläre Veränderungen |
| Benigne Kernvergrößerung | Nichtspezifische reaktive Veränderungen |
| Entzündliche Atypie | Proplasie |
| Reaktive Zellveränderungen | Nichtspezifische Kernvergrößerung |
| Reaktive Atypie | |
Ein weiser alter Gynäkologe erzählte mir einmal, wie er seinen Patientinnen diese Ergebnisse erklärte: „Ich verwende gerne das alte Papanicolaou-Klassensystem, weil die Zahlen für die Patientinnen verständlich sind. Ich sage ihnen, dass ihr Ergebnis auf einer Skala von 1 bis 5, wobei 1 normal und 5 Krebs bedeutet – und 3 der Punkt ist, an dem ich Maßnahmen einleite – eine 2 ist. Ich würde ihnen dann sagen, dass wir – nur um sicherzugehen – ihren Pap-Test in 6 Monaten statt in einem Jahr wiederholen würden, um den Befund zu überwachen.“
Seit 1989 hat es mehrere bedeutende Entwicklungen auf dem Gebiet der Zytologie gegeben, die die Kategorie der reaktiven Veränderungen klinisch überflüssig gemacht haben.
Eine dieser Entwicklungen war die Prägung des Begriffs „Atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Bedeutung (ASCUS)“ durch eine große Gruppe von Experten, die zunächst 1988 in Bethesda, Maryland, und dann erneut auf einer Aktualisierungskonferenz im Jahr 2001 zusammenkamen. Die Empfehlungen der ersten Konferenz wurden zum „Bethesda System For Standardization Of Reporting Of Cervical Cytology“ (Bethesda-System zur Standardisierung der Berichterstattung über die Zervixzytologie).
Bethesda 2001 teilte die ASCUS-Befunde in zwei Kategorien ein, entweder „von unbestimmter Bedeutung“ (ASC-US) oder „kann HSIL nicht ausschließen“ (ASC-H). Der neuere Begriff ASC-H repräsentiert etwa 5-10 % aller ASC-Fälle und hat sich als signifikant positiv prädiktiv für die Befunde erwiesen, die zwischen ASC-US und HSIL liegen, so dass die Empfehlung für ASC-H zur sofortigen Kolposkopie wurde, unabhängig von den hrHPV-Ergebnissen.
Bethesda ’88 schuf die allgemeine Kategorie „Benigne zelluläre Veränderungen“ (BCC), um mehrere Pap-Befunde zu erfassen, darunter reaktive Veränderungen, das Vorhandensein von Organismen und verschiedene andere nicht-neoplastische Zustände.
Ebenfalls im Jahr 2001 wurde die frühere Kategorie „ASCUS, bevorzugt reaktiv“ mit der Kategorie „gutartige Zellveränderungen (BCC)“ und der Kategorie „innerhalb normaler Grenzen“ zu einer einzigen Kategorie mit der Bezeichnung „negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität“ (NILM) zusammengefasst. Die BCC-Kategorie wurde als fakultativ bezeichnet, um sie als separaten Zeilenbefund im Zytologiebericht anzugeben.
Eine der großen Errungenschaften der Bethesda-Konferenzen bestand darin, die Begriffe „atypisch“ und „Atypie“ aus der Terminologie zur Beschreibung reaktiver Veränderungen zu streichen und diese Begriffe nur für Befunde zu reservieren, bei denen die Möglichkeit einer neoplastischen oder präneoplastischen Läsion besteht.
Eine weitere Entwicklung waren die raschen Fortschritte bei den HPV-Tests. Die umfangreiche ASCUS- und LSIL-Langzeit-Follow-up-Studie (ALTS), die 1995 von den National Institutes of Health veröffentlicht wurde, hat den HPV-Reflex-Test als klinisch wirksam, kosteneffektiv und als bevorzugte Methode für die Nachuntersuchung von Frauen mit der Diagnose ASCUS bestätigt. Sie wird von der ASCCP (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) befürwortet, wo der HPV-Reflex-Test eine Schlüsselrolle in den Praxisalgorithmen für Patientinnen mit Anomalien im Pap-Abstrich spielt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in einem Labor reaktive Veränderungen in einem Pap-Abstrich identifiziert, als nicht neoplastisch bestätigt und dann als „negativer“ Befund gemeldet werden, wobei der Befund klar von ASCUS oder LSIL unterschieden wird, ohne dass HPV-Tests verwendet werden.
Das Ziel von Incyte Diagnostics ist es, dem Kliniker zytologische Interpretationen auf klare und relevante Art und Weise mitzuteilen und so eine klare Anleitung für das klinische Management zu geben. Daher wird der lange Zeit als „reaktiv“ gemeldete Befund nun als „negativ“ gemeldet, und unsere Patientenaufklärungs-Rackkarte (siehe Abbildung 1) wurde aus dem Verkehr gezogen. Die Karte war für viele Praxen viele Jahre lang ein sehr nützliches Instrument zur Patientenaufklärung, aber jetzt, in einer neuen Ära, wurde sie „aus dem Regal genommen“.