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Los opiáceos se utilizan a menudo para tratar el dolor y son una opción para el dolor de la artrosis. Debido al potencial de abuso, los opioides deben ser una opción sólo si el paciente no ha respondido al tratamiento con paracetamol o AINE, o no puede tolerarlos debido a sus efectos adversos. Los opiáceos deben recetarse primero a dosis bajas y vigilarse cuidadosamente para evaluar la posible dependencia. Los opioides también pueden causar estreñimiento crónico y pueden poner a los pacientes de edad avanzada en riesgo de caídas.3,20

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides o ácido hialurónico son otra opción para el tratamiento de la artrosis. El uso de corticosteroides intraarticulares proporciona principalmente un alivio a corto plazo que dura de cuatro a ocho semanas. Ha demostrado su eficacia en la artrosis de rodilla,21,22 pero puede no ser tan eficaz en la artrosis de hombro 23 o de mano.24 Muchos médicos inyectan un corticosteroide y un anestésico local, como la lidocaína (Xylocaine). La lidocaína puede proporcionar cierto alivio inmediato, lo que confirma que la medicación se ha inyectado en la zona correcta. Hay que advertir a los pacientes de la posibilidad de que los síntomas se agraven en las primeras 24 horas, y de que mejoren con respecto al nivel inicial a las 48 horas. Es posible repetir las inyecciones en la misma articulación, pero la práctica habitual se limita a cuatro inyecciones anuales.25

Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, también conocidas como viscosuplementación, son ampliamente utilizadas por los cirujanos ortopédicos para tratar la artrosis de rodilla. Ha habido cierto debate sobre la eficacia de la viscosuplementación en estudios anteriores, la mayoría de los cuales eran estudios patrocinados por el fabricante. Sin embargo, una revisión Cochrane de 76 ensayos clínicos concluyó que la viscosuplementación era eficaz para el tratamiento de la artrosis de rodilla.26 El efecto del tratamiento solía durar hasta cuatro meses y producía mejoras en el dolor y la función.26 El mayor inconveniente de las inyecciones de ácido hialurónico es su coste. La tabla 3 ofrece una comparación de costes de las inyecciones intraarticulares.

Se han realizado ensayos cara a cara de las inyecciones de corticosteroides frente al ácido hialurónico. Un metaanálisis de inyecciones en la rodilla descubrió que los corticosteroides tenían una mejor tasa de respuesta a corto plazo y eran iguales al ácido hialurónico en el intervalo intermedio de cuatro a ocho semanas, pero eran inferiores al ácido hialurónico después de ocho semanas desde el momento de la inyección.27 Por lo tanto, en los pacientes estables con una reagudización aguda de los síntomas de la artrosis, pueden preferirse los corticosteroides. En el caso de los pacientes que experimentan dolor crónico por la artrosis, debe considerarse el ácido hialurónico. La técnica de inyección es la misma para cualquiera de los dos medicamentos.

MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

Un metaanálisis sobre la eficacia de la acupuntura para la artrosis de rodilla sólo encontró un beneficio a corto plazo, que los autores describieron como clínicamente irrelevante.28 La acupuntura puede ser beneficiosa en la lumbalgia crónica, pero los estudios no diferencian la etiología del dolor de espalda.29

Los suplementos más utilizados para la artrosis son la glucosamina y la condroitina. La bibliografía consistía en pequeños ensayos clínicos hasta la publicación del Ensayo de Intervención en Artritis con Glucosamina/Condroitina (GAIT), que incluyó a más de 1.500 pacientes. El ensayo tenía cinco brazos que comparaban la glucosamina sola, la condroitina sola, una combinación de glucosamina y condroitina, celecoxib y placebo. Los resultados fueron favorables sólo para la combinación de glucosamina y condroitina, que pareció ser eficaz para la osteoartritis de rodilla de moderada a grave.30 La condroitina sola no mostró beneficios para la osteoartritis de rodilla o cadera en un metanálisis.31

La balneoterapia es un grupo heterogéneo de tratamientos también conocidos como terapia de spa o baños minerales. Una revisión Cochrane concluyó que los baños minerales tenían algún beneficio para los pacientes con osteoartritis, pero los autores abordaron los defectos metodológicos de los estudios e instaron a la precaución en la interpretación de los resultados.32 La crema de capsaicina es un analgésico tópico derivado de los pimientos. Se ha comprobado que es superior al placebo en el tratamiento del dolor de la artrosis. Está ampliamente disponible, es relativamente barata y puede utilizarse como complemento de los tratamientos estándar de la osteoartritis.33 También hay pruebas que apoyan el uso del suplemento S-adenosilmetionina (SAM-e) para reducir la limitación funcional, pero no en comparación con el placebo en pacientes con dolor de la osteoartritis. La eficacia de la SAM-e es comparable a la de los AINE en algunos estudios, pero con menos efectos adversos.34

Cirugía

La cirugía debe reservarse para los pacientes cuyos síntomas no hayan respondido a otros tratamientos. La indicación bien aceptada para la cirugía es la continuación del dolor y la discapacidad a pesar del tratamiento conservador. La intervención quirúrgica más eficaz es la sustitución total de la articulación, con excelentes resultados para los pacientes tras la sustitución total de la cadera, la rodilla y el hombro.1,35 Existen muchos dispositivos protésicos diferentes; sin embargo, no hay ensayos controlados que comparen los distintos dispositivos. Los pacientes pueden esperar que la mayoría de las prótesis articulares actuales funcionen bien durante 15 a 20 años.35

Existen otros enfoques quirúrgicos para el tratamiento de la artrosis, pero no han igualado el éxito de la sustitución articular total. Los ensayos aleatorios de desbridamiento artroscópico para la osteoartritis de la rodilla han fracasado sistemáticamente en mostrar una ventaja sobre el tratamiento médico máximo combinado con fisioterapia.36