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Atomoxetina (Strattera(R)) es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina (noradrenalina) que no está clasificado como estimulante, y está indicado para su uso en pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). La atomoxetina es eficaz y generalmente bien tolerada. Es significativamente más eficaz que el placebo y el tratamiento estándar actual y no difiere significativamente o es no inferior al metilfenidato de liberación inmediata; sin embargo, es significativamente menos eficaz que la formulación de metilfenidato de liberación prolongada OROS(R) (en lo sucesivo denominada metilfenidato de liberación osmótica) y las sales mixtas de anfetamina de liberación prolongada. La atomoxetina puede administrarse como dosis única diaria o dividida en dos dosis uniformes, tiene un riesgo insignificante de abuso o mal uso y no es una sustancia controlada en los Estados Unidos. La atomoxetina es especialmente útil para los pacientes con riesgo de abuso de sustancias, así como para los que tienen ansiedad o tics comórbidos, o que no desean tomar una sustancia controlada. Así pues, la atomoxetina es una opción útil en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. El mecanismo de acción de la atomoxetina no está claro, pero se cree que está relacionado con su inhibición selectiva de la recaptación presináptica de norepinefrina en la corteza prefrontal. La atomoxetina tiene una gran afinidad y selectividad por los transportadores de norepinefrina, pero poca o ninguna afinidad por varios receptores de neurotransmisores. La atomoxetina tiene una capacidad demostrada de inhibir selectivamente la captación de norepinefrina en seres humanos y animales, y los estudios han demostrado que se une preferentemente a las zonas de alta distribución conocida de neuronas noradrenérgicas, como el subsistema fronto-cortical. En general, la atomoxetina se asoció con aumentos estadísticamente significativos, aunque no clínicos, tanto de la frecuencia cardíaca como de la presión arterial en pacientes pediátricos con TDAH. Si bien hubo una pérdida inicial de la altura y el peso esperados entre los receptores de atomoxetina, esto finalmente volvió a la normalidad a largo plazo. Los datos sugieren que es poco probable que la atomoxetina tenga un potencial de abuso. La atomoxetina parece tener menos probabilidades que el metilfenidato de exacerbar los trastornos del sueño en pacientes pediátricos con TDAH. La atomoxetina se absorbe rápidamente y presenta aumentos proporcionales a la dosis en la exposición plasmática. Sufre una extensa biotransformación, que se ve afectada por un mal metabolismo por el citocromo P450 (CYP) 2D6 en un pequeño porcentaje de la población; estos pacientes tienen una mayor exposición a la atomoxetina y una eliminación más lenta que los metabolizadores extensos. Los pacientes con insuficiencia hepática presentan un aumento de la exposición a la atomoxetina. Los inhibidores del CYP2D6, como la paroxetina, se asocian a cambios en la farmacocinética de la atomoxetina similares a los observados entre los metabolizadores pobres del CYP2D6. La atomoxetina una o dos veces al día fue eficaz en el tratamiento a corto plazo del TDAH en niños y adolescentes, como se observó en varios ensayos bien diseñados y controlados con placebo. La atomoxetina también demostró su eficacia en el tratamiento a largo plazo de estos pacientes. Una única dosis matutina demostró ser eficaz hasta la noche, y la interrupción de la atomoxetina no se asoció a un rebote de los síntomas. La eficacia de la atomoxetina no pareció diferir entre niños y adolescentes. Los pacientes sin estimulantes también respondieron bien al tratamiento con atomoxetina. La atomoxetina no fue significativamente diferente o no fue inferior al metilfenidato de liberación inmediata en niños y adolescentes con TDAH con respecto a la eficacia, y fue significativamente más eficaz que el tratamiento estándar actual (cualquier combinación de medicamentos y/o asesoramiento conductual, o ningún tratamiento). Sin embargo, la atomoxetina fue significativamente menos eficaz que el metilfenidato de liberación osmótica y las sales mixtas de anfetamina de liberación prolongada. La eficacia de la atomoxetina no pareció verse afectada por la presencia de trastornos comórbidos, y los síntomas de los trastornos comórbidos no se vieron afectados o mejoraron con la administración de atomoxetina. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) pareció verse afectada positivamente por la atomoxetina tanto en los estudios a corto como a largo plazo; la atomoxetina también mejoró la CVRS en mayor medida que el tratamiento estándar actual. La atomoxetina fue generalmente bien tolerada en niños y adolescentes con TDAH. Los efectos adversos más frecuentes fueron cefalea, dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, somnolencia y náuseas. La mayoría de los efectos adversos fueron leves o moderados; hubo una incidencia muy baja de efectos adversos graves. Pocos pacientes interrumpieron el tratamiento con atomoxetina debido a los acontecimientos adversos. La interrupción de la atomoxetina pareció ser bien tolerada, con una baja incidencia de acontecimientos adversos emergentes de la interrupción. La atomoxetina pareció ser mejor tolerada entre los metabolizadores extensos del CYP2D6 que entre los metabolizadores pobres. Se observaron ligeras diferencias en los perfiles de acontecimientos adversos de la atomoxetina y los estimulantes, tanto de liberación inmediata como prolongada. La somnolencia parecía más común entre los receptores de atomoxetina y el insomnio parecía más común entre los receptores de estimulantes. En la información de prescripción de EE.UU. se ha publicado una advertencia de recuadro negro sobre la ideación suicida, basada en los resultados de un meta-análisis que muestra que la atomoxetina se asocia con una incidencia significativamente mayor de ideación suicida que el placebo. En raras ocasiones, la atomoxetina también puede asociarse a lesiones hepáticas graves; los datos posteriores a la comercialización muestran que tres pacientes han sufrido acontecimientos adversos relacionados con el hígado que se consideran probablemente relacionados con el tratamiento con atomoxetina. Los algoritmos de tratamiento que implican el uso inicial de atomoxetina parecen ser rentables frente a los algoritmos que implican el uso inicial de metilfenidato (de liberación inmediata o prolongada), dexanfetamina, antidepresivos tricíclicos o ningún tratamiento en niños y adolescentes con TDAH que no toman estimulantes, que no lo hacen y que están contraindicados. El coste incremental por año de vida ajustado a la calidad está por debajo de los umbrales de coste-efectividad comúnmente aceptados, como se muestra en varios análisis de modelos de Markov realizados desde la perspectiva de varios países europeos, con un horizonte temporal de 1 año.