Los planes PFFS, los de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) y los de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) son diferentes tipos de planes de Medicare Advantage. Los planes Medicare Advantage son otra forma de recibir sus beneficios de Medicare Original a través de compañías de seguros privadas. Todos los planes Medicare Advantage deben ofrecer como mínimo el mismo nivel de cobertura que Medicare Original. Estos planes también pueden ofrecer beneficios adicionales, como cobertura oftalmológica, odontológica o de medicamentos recetados.
Aprenda las diferencias de costo y cobertura entre los planes PFFS, HMO y PPO de Medicare.
Los planes PFFS (Pago por Servicio Privado) de Medicare
Los planes PFFS de Medicare difieren en muchos aspectos de otros planes Medicare Advantage. Una diferencia significativa es que es la compañía de seguros, y no Medicare, la que determina cuánto paga al proveedor y cuánto paga el beneficiario por un servicio sanitario cubierto.
Los planes PFFS de Medicare contratan con todos los proveedores participantes en Medicare que aceptan las condiciones de pago del plan. Con un plan PFFS:
- No tiene que elegir un médico de atención primaria.
- No necesita una derivación para ver a un especialista.
- No hay garantía de que un médico acepte las condiciones de pago del plan o le proporcione tratamiento, a menos que su médico tenga un acuerdo con una red PFFS o que usted necesite un tratamiento de emergencia. Los médicos y otros proveedores que no pertenecen a la red pueden optar por aceptar a un paciente del plan PFFS en función de cada servicio y cada paciente. Esto significa que un proveedor puede negarse a cubrir un servicio concreto para un afiliado al plan PFFS de Medicare, aunque el paciente haya sido tratado anteriormente o se haya prestado el mismo servicio a otro paciente. Si tiene un plan PFFS de Medicare, debe confirmar que su proveedor acepta su plan en cada visita.
- Puede haber o no una red de proveedores. Si el plan tiene una, por lo general aún puede ir fuera de la red si como los proveedores aceptan los términos y condiciones de pago de su plan. Confirme siempre esto por adelantado porque los proveedores pueden cambiar las políticas de una visita a otra.
- El plan debe cubrir cualquier servicio que se considere médicamente necesario según el Medicare Original.
- Usted sigue pagando la prima de la Parte B, junto con una prima separada para su plan PFFS de Medicare Advantage.
Sus costos en un plan PFFS
En un plan PFFS de Medicare Advantage, además de los costos de la prima, usted paga cualquier gasto compartido establecido por su plan (por ejemplo, copagos y coseguro) en el momento en que recibe el servicio. Después, el proveedor factura a su plan el importe restante. Algunos planes PFFS de Medicare permiten la «facturación de saldo», que permite a los proveedores cobrar hasta un 15% más de lo que el plan paga por un servicio cubierto. En este caso, usted paga el saldo restante o la diferencia entre lo que cobra el proveedor y el reembolso del plan.
Algunos planes privados de pago por servicio de Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos recetados. Si su plan PFFS de Medicare no incluye medicamentos recetados y usted necesita esta cobertura, puede permanecer en el plan e inscribirse en un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare durante el Período de Elección Anual (AEP), que tiene lugar del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. También puede cambiarse a otro plan de Medicare Advantage durante este período.
Planes HMO y PPO de Medicare Advantage
Con un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare Advantage:
- Por lo general, debe acudir a los médicos de una red de proveedores.
- Si acude a un médico fuera de la red, los costos de su plan HMO pueden ser más altos.
- Típicamente tendrá un médico de atención primaria y necesitará una derivación para ver a un especialista.
Los planes HMO pueden tener costos más bajos en comparación con un plan PPO de Medicare Advantage o un plan PFFS.
Con un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare Advantage:
- Por lo general, hay una red de proveedores preferidos que puede utilizar.
- También puede visitar a médicos y hospitales fuera de esta red, pero generalmente tendrá que pagar más por utilizar un proveedor no preferido.
- A diferencia de una HMO, usted no tiene un médico de atención primaria y no necesita una derivación para ver a un especialista.
Sus costos en los planes HMO y PPO
En un plan PPO o HMO de Medicare Advantage, usted sigue pagando la prima de la Parte B, junto con la prima del plan Medicare Advantage. A diferencia de los planes PFFS de Medicare Advantage, los proveedores participantes de Medicare se comprometen a aceptar la cantidad aprobada por Medicare como pago completo por los servicios cubiertos (los beneficiarios siguen siendo responsables de cualquier gasto de coste compartido del plan). En un plan Medicare Advantage, los proveedores no pueden facturar el saldo (excepto en los planes PFFS).
La mayoría de los planes HMO y PPO de Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos. Si desea la cobertura de medicamentos y su plan HMO o PPO no la ofrece, no puede mantener su plan e inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare independiente (a diferencia de los planes PFFS). Tendría que cambiarse a un plan de Medicare Advantage que incluya la cobertura de medicamentos durante el AEP (del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año).
¿Qué plan de Medicare Advantage puede ser el mejor para mí?
Aquí tiene un resumen de algunas de las ventajas y desventajas de los planes PFFS, HMO y PPO de Medicare Advantage.
Ventajas de los planes privados de pago por servicio de Medicare:
- Le ofrecen una mayor posibilidad de elección de proveedores que una HMO o PPO.
- Los miembros de los PFFS no suelen estar vinculados a una red y la mayoría de los planes contratan a cualquier proveedor aprobado por Medicare que acepte sus condiciones de pago.
- Usted tiene derecho a solicitar al plan una «decisión anticipada de cobertura» si no está seguro de que un servicio o artículo médico esté pagado. Se trata de un documento escrito y vinculante de su plan PFFS que indica si cubrirá el servicio.
- Si su plan PFFS no incluye la cobertura de medicamentos recetados, puede agregar un Plan de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (No puede hacer esto con los planes HMO o PPO de Medicare Advantage que no incluyen la cobertura de medicamentos; tiene que cambiar de plan si quiere la cobertura de medicamentos.)
Desventajas de los planes PFFS:
- Podría tener problemas para encontrar un proveedor en su área que acepte su plan y podría tener que confirmar en cada visita si el proveedor cubriría el servicio bajo su plan.
- Dependiendo de si su plan permite que los proveedores facturen el saldo, los planes PFFS podrían tener costos de bolsillo más altos que los HMO o PPO. La facturación de saldo significa que usted podría ser responsable de hasta el 15% por encima de lo que su plan paga por ese servicio, además de los copagos y deducibles requeridos.
Ventajas de los planes HMO y PPO de Medicare Advantage:
- Estos planes podrían ser mejores para alguien que necesita ver al médico con frecuencia y no quiere preocuparse cada vez de no recibir tratamiento porque el proveedor no acepta el plan (tenga en cuenta que en los planes PFFS, todos los proveedores están obligados a aceptar a los miembros del PFFS en caso de emergencia médica).
- Típicamente puede obtener cobertura de medicamentos a través de un plan HMO o PPO que incluya beneficios de prescripción. También conocidos como planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage, algunos beneficiarios pueden preferir la simplicidad de tener todos sus beneficios de Medicare bajo un solo plan.
Desventajas de los planes HMO y PPO de Medicare Advantage:
- Puede tener menos flexibilidad en su elección de médicos. Estos planes generalmente le restringen a los proveedores de la red o le exigen que pague más por los médicos fuera de la red.
- Si su plan no incluye la cobertura de medicamentos recetados, no puede añadir un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Si desea esta cobertura, tiene que abandonar su plan actual de Medicare Advantage y cambiar a uno que sí incluya esta cobertura, o volver a la cobertura de Medicare Original y añadir un Plan de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. Sólo puede hacer este cambio durante el Período de Elección Anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre).
Si le gusta la estructura de un plan de atención administrada y no le importa pagar más por la flexibilidad de los proveedores, un plan PPO de Medicare Advantage puede ser una buena opción. Por otro lado, si el costo es una preocupación, podría pagar menos en un plan HMO.
En gran medida, el plan de Medicare Advantage que sea mejor para usted dependerá de los planes que se ofrezcan en su área y de cuáles sean sus necesidades de salud. Si ver a un médico específico es importante para usted, asegúrese de que el proveedor acepte cualquier plan de Medicare Advantage que esté considerando.
Los planes de Medicare Advantage pueden variar mucho en cuanto a lo que cubren y lo que usted paga, y puede que no todos los planes estén disponibles donde usted vive. Por ello, siempre es una buena idea comparar precios. Para empezar a comparar planes, sólo tienes que introducir tu código postal donde se indica en esta página. También puede hablar con uno de los agentes de seguros autorizados de eHealth – encontrará la información de contacto al final de la página.