En estos tiempos de aumento de la aplicación de la normativa, muchas organizaciones se esfuerzan por crear un programa de cumplimiento eficaz. El punto de partida para cualquier organización es entender qué significa realmente el cumplimiento y cómo se define. Las organizaciones pueden considerar las siguientes definiciones y antecedentes para obtener una mejor comprensión del cumplimiento de la atención médica:
El cumplimiento de la atención médica puede definirse como el proceso continuo de cumplir o superar las normas legales, éticas y profesionales aplicables a una organización o proveedor de atención médica en particular. La Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) ha ayudado a definir el cumplimiento de la asistencia sanitaria a través de sus documentos de orientación sobre el cumplimiento. Estas orientaciones exigen esfuerzos para establecer una cultura de cumplimiento dentro de las organizaciones. Una cultura de cumplimiento promueve la prevención, la detección y la resolución de los casos de conducta que no se ajustan a las leyes gubernamentales, a los requisitos de los programas de atención sanitaria de los pagadores públicos y privados, y a las políticas éticas y empresariales. El ámbito del cumplimiento se extiende a muchas áreas, como la atención al paciente, la facturación, el reembolso, la contratación de atención gestionada, las normas de investigación, la OSHA, las normas de la Comisión Conjunta y la privacidad y seguridad de la HIPAA, por nombrar algunas. El cumplimiento de la normativa sanitaria implica el cumplimiento de todas las normas y requisitos aplicables a una organización en una amplia gama de criterios, que pueden variar considerablemente según el tipo de organización y los servicios que presta. El mayor reto para las organizaciones sanitarias y sus responsables de cumplimiento es hacer un seguimiento de todos los requisitos y normativas, que son extremadamente numerosos.
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Los programas de cumplimiento eficaces se definen como aquellos que evitan o minimizan las responsabilidades, incluidas las sanciones legales o normativas y los posibles litigios civiles. El reto de desarrollar un programa eficaz se complica por el entorno legal y normativo en constante cambio. Diariamente entran en juego nuevas leyes y reglamentos de todos los niveles de gobierno. Para evitar tener un programa de cumplimiento ineficaz, las organizaciones y los proveedores de atención sanitaria deben desarrollar procesos, políticas y procedimientos eficaces para definir la conducta adecuada, formar al personal de la organización y, a continuación, supervisar el cumplimiento de los procesos, políticas y procedimientos. Para la mayoría de las organizaciones, el mayor desafío es demostrar la eficacia del programa de cumplimiento, especialmente mediante el uso de métricas verificables, e identificar cualquier brecha en el programa.
Es casi imposible definir el alcance o la complejidad del siempre cambiante mundo del cumplimiento sanitario. Diariamente entran en juego nuevas leyes y reglamentos de todos los niveles de gobierno. Algunas de ellas tienen implicaciones de gran alcance, como el Estatuto Anti-Kickback, las Leyes Stark, la Ley de Reclamaciones Falsas y las leyes HIPAA y HITECH que están diseñadas para proteger la privacidad de la información de los pacientes. Como se ha señalado anteriormente, los programas de cumplimiento deben promover no sólo el cumplimiento de estas normas, requisitos y estándares de conducta ética, sino también una cultura que promueva la prevención, detección y resolución de conductas que no se ajusten a estos requisitos.
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