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Este documento fue revisado y aprobado por la Junta de Gobernadores de la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Americanos (SAGES) en Mar 2017.

Autores

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

Desde la publicación de las directrices SAGES para la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) durante la cirugía laparoscópica en 2007 (1), el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) ha publicado sus directrices integrales que abordan la profilaxis del TEV para pacientes de cirugía no ortopédica (2). Tras una cuidadosa revisión, el comité de directrices de SAGES ha aprobado la aprobación de las directrices de la ACCP en lugar de actualizar nuestras directrices anteriores sobre la TEV.

Las directrices de la ACCP utilizan los sistemas de estratificación del riesgo de TEV de Rogers (3) y Caprini (4) y esbozan estrategias de profilaxis basadas en el riesgo calculado de TEV. Para los pacientes de muy bajo riesgo, se recomienda la deambulación sin quimioprofilaxis o profilaxis mecánica. Para los pacientes de bajo riesgo, se aconseja la profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente (CNI). Para los pacientes con riesgo moderado de TEV, las directrices sugieren heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) o prevención mecánica con CIP. Para los pacientes de alto riesgo, las directrices de la ACCP recomiendan HBPM o HNU más medias elásticas o CIP.

Las directrices de la ACCP de 2012 son fáciles de usar, son más completas y se basan en pruebas más sólidas que las directrices de prevención de la TEV de la SAGES de 2007. Sin embargo, no están dirigidas específicamente a los pacientes de cirugía laparoscópica. Existen diferencias en el riesgo de TEV entre los procedimientos abiertos y los realizados por vía laparoscópica. En un estudio en el que se comparó la incidencia de TEV tras la cirugía laparoscópica frente a la abierta en 138.595 pacientes, se observó una reducción estadísticamente significativa del riesgo de TEV tras la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta (5). El tipo específico de procedimiento no se tiene en cuenta en el cálculo del riesgo de TEV.

Un metaanálisis sobre la colecistectomía laparoscópica indicó que el uso rutinario de la quimioprofilaxis del TEV era probablemente innecesario y sugirió que se considerara su uso sólo en los pacientes de mayor riesgo basándose en la estratificación del riesgo (6). La incidencia global de trombosis venosa profunda (TVP) clínicamente evidente fue del 1,6% sin profilaxis. Dos estudios aleatorios incluidos en ese análisis informaron sobre el riesgo de hemorragia mayor; uno de ellos no informó de ninguna hemorragia mayor, mientras que el otro estudio informó de una hemorragia mayor del 2% en el grupo de heparina frente al 3% en el grupo sin quimioprofilaxis. Según las directrices de la ACCP, muchos pacientes de este estudio podrían haber tenido un riesgo bajo o moderado según cualquiera de los sistemas de puntuación y no recibirían profilaxis para una puntuación de Caprini de 0, CIP para una puntuación de 1-2, o HNU, HBPM o CIP para una puntuación de 3-4 (riesgo moderado). Según el metanálisis, no hubo un beneficio significativo de la quimioprofilaxis en los pacientes sometidos a colecistectomía.

Entre los pacientes sometidos a cirugía de colon con o sin cáncer, hay una reducción del TEV utilizando una combinación de CIP y quimioprofilaxis. Los datos del Michigan Collaborative de 3.464 pacientes con terapia dual mostraron un riesgo de TEV del 1,7% con la colectomía laparoscópica izquierda frente al 0,5% de la derecha (7). En este estudio, los pacientes de mayor edad, los que tenían un mayor índice de masa corporal (IMC) y los pacientes con angina de pecho e infección postoperatoria tenían un mayor riesgo de TEV. Con la CIP o la quimioprofilaxis sola (terapia única), el riesgo de TEV era casi el doble del riesgo de utilizar ambas terapias. No encontraron diferencias en el riesgo de TEV con la HNU frente a la HBPM. No se observó un mayor riesgo de hemorragia. En general, estos pacientes pertenecían al grupo de Caprini de riesgo moderado a alto y la terapia dual habría sido apropiada. La duración óptima de la tromboprofilaxis se estudió en un ensayo aleatorio de 225 pacientes sometidos a colectomía laparoscópica por cáncer. La incidencia de TEV con una semana de profilaxis con heparina fue del 9,7 frente al 0% de los pacientes que recibieron 4 semanas. Los autores concluyeron que el uso prolongado de quimioprofilaxis es seguro y reduce el riesgo de TEV en comparación con el uso de 1 semana de heparina (8) . Estas recomendaciones están en consonancia con las directrices de la ACCP, pero el pequeño número de pacientes de este único estudio limita nuestra capacidad para apoyar firmemente la quimioprofilaxis prolongada.

La TEV es un problema difícil después de la cirugía bariátrica, pero hay pocos ensayos controlados aleatorios que estudien la tromboprofilaxis en esta población. La mayoría de los pacientes de cirugía bariátrica presentan múltiples factores de riesgo de TEV y, por tanto, tienen un riesgo al menos moderado de TEV en el postoperatorio. A pesar del elevado riesgo de TEV, la incidencia de TEV postoperatoria es baja. Un metaanálisis de 19 estudios con 3991 pacientes demostró una incidencia media ponderada de EP del 0,5% con quimioprofilaxis de dosis fija y una incidencia de TEV sintomática del 0,6% con quimioprofilaxis basada en el peso (9). El riesgo de TEV es menor en los pacientes de cirugía bariátrica laparoscópica que en los de cirugía abierta (0,34% frente a 1,54%) (10). Según las directrices de la ACCP, se recomienda la HBPM, la heparina no fraccionada o la profilaxis mecánica con CIP (2). No hay consenso sobre el estándar de atención para el agente quimioprofiláctico, la dosis, el momento o la duración. La dosificación de la profilaxis farmacológica es un reto en los pacientes de cirugía bariátrica postoperatoria porque la dosificación por peso corporal puede conducir a una anticoagulación y una hemorragia excesivas. Algunos estudios utilizan los niveles de antifactor Xa para determinar la adecuación de la anticoagulación, pero los niveles terapéuticos no predicen necesariamente una reducción de la TEV. Las directrices de la ACCP recomiendan consultar con un farmacéutico para determinar la dosis en pacientes obesos (2).

El uso de un filtro de vena cava inferior (VCI) extraíble profiláctico se había recomendado anteriormente en pacientes bariátricos de alto riesgo, como los que tienen un IMC >60, hipertensión pulmonar grave o TEV previa (11). Datos más recientes desaconsejan el uso de la colocación profiláctica del filtro VCI. En 322 de 97.218 pacientes que recibieron filtros de VCI y se sometieron a un bypass gástrico o a una banda gástrica, se produjo un aumento del riesgo de TVP, de la duración de la estancia hospitalaria y de la mortalidad en comparación con el grupo sin filtro de VCI (12). En este estudio, no se observó ningún beneficio de la inserción profiláctica de filtros VCI. Un metaanálisis de los filtros profilácticos de VCI en la cirugía bariátrica demostró un aumento del riesgo de TVP de 3 veces, mientras que el aumento de la mortalidad no fue estadísticamente significativo (13). Las complicaciones a largo plazo asociadas a los filtros de VCI son preocupantes (14) y la mayoría de los filtros nunca se recuperan (15). No hay datos suficientes procedentes de estudios aleatorios que respalden el uso de filtros de VCI profilácticos.

Todos los pacientes de cirugía general deben ser evaluados para determinar el riesgo de TEV debido a la posibilidad de consecuencias fatales. Nuestro respaldo a las directrices de la ACCP viene acompañado de varias advertencias. En primer lugar, hay muy pocos ensayos prospectivos aleatorios disponibles en la literatura que aborden la profilaxis de la ETV en la cirugía mínimamente invasiva. El tipo específico de procedimiento laparoscópico no está representado en los dos sistemas de estratificación del riesgo de TEV utilizados en las directrices de la ACCP. La hemorragia resultante de la anticoagulación debe tenerse en cuenta al administrar y dosificar la quimioprofilaxis en el paciente postoperatorio. Aún no se han determinado el agente, la dosis, la duración y el momento óptimos de la profilaxis farmacológica. Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo específicos de TEV de cada paciente, otras comorbilidades médicas y el tipo de procedimiento en los casos en que las directrices no proporcionan recomendaciones específicas.

Divulgaciones

El Dr. William Richardson no tiene nada que divulgar. La Dra. Giselle Hamad no tiene nada que revelar. El Dr. Stefanidis declara haber recibido honorarios personales de WL Gore y Davol.

1. Comité de Directrices de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales &Endoscópicos. Directrices para la profilaxis de la trombosis venosa profunda durante la cirugía laparoscópica. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Predictores multivariables de eventos tromboembólicos venosos postoperatorios después de la cirugía general y vascular: resultados del estudio de seguridad del paciente en la cirugía. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. La evaluación del riesgo como guía para la prevención de las múltiples caras del tromboembolismo venoso. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. La cirugía laparoscópica se asocia con una menor incidencia de tromboembolismo venoso en comparación con la cirugía abierta. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Tromboembolismo venoso tras colecistectomía laparoscópica: carga clínica y prevención. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Profilaxis del tromboembolismo venoso específico del procedimiento: un paradigma de la cirugía de colectomía. Surgery. 2012;152(4):528-34; discusión 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Tromboembolismo venoso después de la cirugía bariátrica laparoscópica para la obesidad mórbida: carga clínica y prevención. Cirugía para la obesidad y enfermedades relacionadas : revista oficial de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Tromboembolismo venoso después de la cirugía bariátrica realizada por los participantes del Centro de Excelencia de Cirugía Bariátrica: análisis de la Base de Datos Longitudinal de Resultados Bariátricos. Cirugía para la obesidad y enfermedades relacionadas : revista oficial de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Embolia pulmonar fatal después de operaciones bariátricas para la obesidad mórbida: un análisis retrospectivo de 24 años. Obesity surgery. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Concurrencia de la colocación profiláctica del filtro de vena cava inferior en las operaciones de bypass gástrico y banda ajustable en la Base de Datos Longitudinal de Resultados Bariátricos. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Filtros de vena cava inferior y resultados postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía bariátrica: un metaanálisis. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalencia de fractura y embolización de fragmentos de filtros de vena cava recuperables de Bard e implicaciones clínicas, incluyendo perforación y taponamiento cardíaco. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24; discusión -5.