Abstract
Un higroma subdural es una acumulación de líquido cefalorraquídeo en el espacio subdural que puede producirse de forma secundaria a un traumatismo y una intervención quirúrgica, o por razones iatrogénicas, como una punción lumbar. La punción lumbar es un procedimiento utilizado habitualmente para la quimioterapia intratecal en pacientes con leucemia linfocítica aguda de células B (LLA-B), aunque el higroma subdural es una complicación muy rara. Presentamos un caso de higroma subdural mortal y refractario en un paciente con LLA-B.
1. Introducción
El higroma subdural es una complicación poco frecuente tras la punción lumbar. Un higroma subdural es la acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio subdural que puede ocurrir por varias razones. Los higromas subdurales se encuentran en todos los grupos de edad. El higroma subdural afecta a los grupos de edad críticos de menos de 5 años y más de 60 años, cuando el espacio dural es lo suficientemente grande como para que el líquido se acumule. La demografía varía en función de la etiología subyacente: puede producirse por traumatismos y causas iatrogénicas relacionadas con la hipotensión intracraneal espontánea o idiopática. Los pacientes varían en su presentación clínica, desde los asintomáticos hasta los sintomáticos con cefalea, cambios en el estado mental, náuseas y vómitos, déficits neurológicos focales y convulsiones . La patogénesis de los higromas subdurales no se comprende del todo. La explicación más frecuente es un desgarro en la capa aracnoidea que forma una abertura en forma de válvula de bola que permite el paso del LCR al espacio subdural. Se ha propuesto que los higromas subdurales representan derrames subdurales prominentes en los que hay una separación de la capa celular del borde dural con una acumulación del líquido . La quimioterapia intratecal (IT) se administra mediante la realización de una punción lumbar y se utiliza ampliamente en neoplasias hematológicas y sistémicas con fines profilácticos o terapéuticos. Presentamos un caso de higroma subdural bilateral como complicación poco frecuente de la administración de metotrexato intratecal.
2. Presentación del caso
Un varón de 69 años de edad con antecedentes médicos de leucemia linfoblástica aguda de células B (B-ALL) recientemente diagnosticada, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus e hipertensión fue ingresado en el hospital con náuseas y vómitos graves, debilidad generalizada y cefalea de un día de duración. El paciente había sido dado de alta del hospital tres días antes tras someterse a un tratamiento de inducción para un nuevo diagnóstico de B-ALL con dasatinib, vincristina, dexametasona y metotrexato intratecal profiláctico. La paciente completó 4 ciclos de dexametasona 40 mg diarios (administrados como 10 mg por vía intravenosa cada 6 horas) durante dos días cada ciclo semanal. El diagnóstico de B-ALL se realizó un mes antes de este ingreso hospitalario cuando la paciente había presentado una pancitopenia grave. Una citometría de flujo de sangre periférica enviada en el momento de la presentación inicial mostró resultados positivos para CD10, CD79a, CD34 y desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT) y fue negativa para mieloperoxidasa (MPO), CD117 y CD33. La hibridación fluorescente in situ de la muestra de biopsia de médula ósea mostró una translocación BCR-ABL y una ganancia de RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q y del cromosoma 5. Estos hallazgos eran consistentes con un diagnóstico de B-ALL. Debido a su edad y comorbilidades, su tratamiento consistió en dasatinib 140 miligramos (mg) diarios por vía oral junto con dos ciclos de vincristina, cuatro ciclos de dexametasona 40 mg diarios y tres ciclos de metotrexato intratecal profiláctico. No se administraron ciclos adicionales de vincristina debido a las citopenias. Las muestras de citología del LCR obtenidas durante la administración de metotrexato intratecal fueron negativas para cualquier afectación de la LLA. El paciente obtuvo una remisión hematológica y molecular completa después de su primer curso de tratamiento. El día del ingreso le tocaba el siguiente ciclo de metotrexato intratecal, pero fue ingresado en el hospital debido a las molestias mencionadas. Durante las semanas anteriores, se había quejado de debilidad generalizada en los brazos y las piernas y de inestabilidad en la marcha asociada a problemas de equilibrio. También informó de dolores de cabeza intermitentes en el lado izquierdo. En la exploración física, estaba afebril, con una fuerza de 4/5 en todas las extremidades, pero sin déficits en los nervios craneales. La evaluación de laboratorio demostró que el recuento de glóbulos blancos era de 3.300 k/cmm, la hemoglobina era de 7,3 g/dL, y el recuento de plaquetas era de 92.000, junto con la hipopotasemia. Inicialmente fue tratado con fluidos intravenosos y antieméticos. La posterior resonancia magnética (RM) del cerebro reveló el desarrollo de grandes colecciones bilaterales de líquido extra-axial que parecían ser subdurales en la localización, más sugestivas de higromas subdurales. También había un efecto de masa asociado con el borrado del surco y un desplazamiento de la línea media de aproximadamente 3 mm hacia la derecha (Figura 1). El paciente negó haber sufrido caídas o traumatismos recientes. Su última punción lumbar se realizó seis días antes de su presentación actual. La punción lumbar se realizó bajo precauciones asépticas siguiendo la técnica optimizada para evitar la fuga de LCR. La neurocirugía realizó entonces un procedimiento de «burr hole» con evacuación del líquido subdural, con un posterior TAC craneal que mostró una mejoría en las colecciones de líquido subdural (Figura 2). En el postoperatorio, el estado neurológico de la paciente fue vacilante. Se repitió el TAC del cerebro el cuarto día de la operación debido a la nueva aparición de dificultad para hablar y al aumento del letargo, pero no hubo cambios en comparación con la última RMN del cerebro. Neurocirugía colocó un parche sanguíneo epidural debido a la sospecha de una fuga de líquido cefalorraquídeo a baja presión. También se le indicó que colocara su cama en la posición de Trendelenburg según su tolerancia. La repetición de la resonancia magnética del cerebro reveló un aumento de la colección de líquido bilateral (Figura 3). La mente y la función motora del paciente mejoraron, y el posterior TAC craneal mostró una leve mejoría en la colección de líquido. La paciente fue dada de alta a su casa y se presentó en la clínica de oncología a la semana con un empeoramiento del estado mental alterado, confusión, agitación, debilidad en las extremidades inferiores y problemas de equilibrio. La repetición de la tomografía computarizada de la cabeza mostró colecciones de fluido recurrentes y agrandadas (Figura 4). La neurocirugía le colocó agujeros de fresa bilaterales con sistemas de puertos de evacuación subdural. Las acumulaciones de líquido se resolvían y reaparecían a lo largo del curso hospitalario. Las exploraciones repetidas seguían mostrando un efecto de masa persistente, y su estado neurológico seguía empeorando. La familia del paciente decidió que debía ser dado de alta con cuidados paliativos, y posteriormente falleció unos días después.
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3. Discusión
La leucemia linfoblástica aguda es responsable del 20% de los casos de leucemia en adultos y conlleva un pronóstico significativamente peor que en los niños, con tasas de supervivencia global a cinco años del 30-40% . Entre los adultos mayores de 55-60 años, la probabilidad de supervivencia disminuye al 20% a los tres años . Sin embargo, con la quimioterapia de inducción intensiva estándar, aproximadamente el 85-90% de los pacientes adultos alcanzarán una remisión completa. Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) tienen un riesgo considerable de desarrollar una enfermedad leptomeníngea. En ausencia de profilaxis del sistema nervioso central (SNC), hasta el 50-75% de los pacientes pueden desarrollar la enfermedad del SNC; por lo tanto, el metotrexato intratecal (IT) con o sin citarabina a través de la punción lumbar o el depósito de Ommaya es un componente bien establecido de la terapia de inducción .
El mecanismo del higroma subdural a través de la punción lumbar (PL) no está bien establecido, pero se supone que implica una fuga de LCR lumbar con una reducción de la presión del LCR, lo que da lugar a un desplazamiento hacia abajo del cerebro con acumulación de LCR en las capas durales internas de las convexidades cerebrales . Los higromas subdurales bilaterales después del metotrexato IT profiláctico son una complicación muy rara de la que sólo se ha informado esporádicamente en la literatura . Un estudio de pacientes con higromas subdurales después de un trasplante de células madre hemopoyéticas concluyó que los pacientes tenían un mayor riesgo de desarrollar colecciones subdurales si tenían una PL, con o sin quimioterapia IT . Se estima que el riesgo de higroma subdural sintomático tras una PL es sólo del 1-2% . En nuestra paciente, dado que no había pruebas de una etiología estructural o traumática previa para la reducción de la presión del LCR, la administración de quimioterapia por vía IT en esta paciente fue probablemente el mecanismo causante de la formación del higroma. En el ensayo DASISION, la mielosupresión fue comúnmente reportada con la terapia de inhibidores de la tirosina quinasa (TKI). Se sabe que dasatinib causa hemorragias graves y mortales debido a la disfunción plaquetaria, y se ha notificado la incidencia de hemorragias graves en unos pocos pacientes, en su mayoría asociadas a trombocitopenia grave.
Patel et al. informan de un mayor riesgo de hemorragia en el SNC en asociación con el tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) debido a su efecto sobre la función plaquetaria . Aunque los higromas y la hemorragia son entidades clínicas diferentes, los cambios prohemorrágicos sutiles pueden favorecer la fuga meníngea continua de LCR.
El tratamiento inicial de los higromas subdurales implica medidas conservadoras, como el reposo en cama combinado con la administración de líquidos, agentes analgésicos e incluso cafeína. El parche sanguíneo epidural (PSE) está indicado si el tratamiento conservador es ineficaz, como en nuestro paciente . Otras opciones de manejo incluyen un aumento de los parámetros de transfusión de plaquetas por encima de 50.000-75.000 por μl, infusión salina epidural continua o inyección epidural de dextrano o cola de fibrina. Sin embargo, incluso con un tratamiento óptimo, el tamaño del higroma subdural puede aumentar . Los higromas subdurales pueden convertirse en membranas y producir un efecto de masa en los hemisferios cerebrales que requiere una descompresión quirúrgica, como en nuestro paciente (Figura 1). La punción lumbar para la terapia intratecal en estos pacientes con efecto de masa cerebral puede conducir a una hernia cerebral fatal.
En este informe, describimos una complicación rara pero potencialmente fatal de la quimioterapia IT que los oncólogos deben conocer. Lamentablemente, nuestro paciente parecía estar en remisión hematológica y molecular completa, y su muerte fue iatrogénica, una complicación del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la quimioterapia IT no está exenta de riesgos. La quimioterapia intratecal debe aplazarse si se manifiesta algún síntoma neurológico o si hay algún hallazgo preocupante durante la punción lumbar, como presiones de apertura bajas o una punción traumática que puede producirse porque la aguja espinal avanza más allá del espacio subaracnoideo colapsado. La cefalea después de la punción lumbar es un posible signo de alerta que ha sido reportado por pocos pacientes antes del diagnóstico de higroma, y si esto ocurre, el paciente debe ser evaluado rápidamente con la consideración de imágenes para descartar higroma o hemorragia.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés que revelar.