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En lugar de debatir si la fibromialgia es principalmente un trastorno de dolor central o neuropático, el autor sostiene que los clínicos deben comprender que el dolor centralizado y el periférico se entrecruzan y superponen.

El síndrome de la fibromialgia es un trastorno de dolor crónico común que afecta al 3% al 8% de la población general. El síndrome también se da en el 20% al 40% de los pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide y trastornos inmunitarios sistémicos, como el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjogren.1 El diagnóstico se suele hacer basándose en el síntoma de dolor crónico generalizado y en los síntomas asociados, especialmente la fatiga y los trastornos del sueño. El dolor generalizado debe estar presente durante al menos 3 meses y no puede atribuirse a ninguna otra afección.

La terminología cambiante

La fibromialgia (FM) se considera en general el trastorno de dolor centralizado prototípico, del que me he ocupado en publicaciones anteriores.2,3 El dolor centralizado, también denominado dolor central, sensibilización central o, recientemente, dolor nociplásico, incluye cualquier trastorno de dolor crónico sin mecanismo de acción identificable fuera del sistema nervioso central (SNC). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido el dolor nociplásico como «el dolor que surge de una nocicepción alterada a pesar de no existir evidencia clara de un daño tisular real o amenazante que cause la activación de los nociceptores periféricos o evidencia de una enfermedad o lesión del sistema somatosensorial causante del dolor».4,5

En el pasado, el dolor derivado de la periferia se clasificaba como nociceptivo o neuropático. En 2019, la IASP definió el dolor nociceptivo como «dolor que surge de un daño real o amenazado en el tejido no neuronal y que se debe a la activación de los nociceptores» y el dolor neuropático como «dolor causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso».5

La clasificación del dolor crónico ha distinguido tradicionalmente el dolor centralizado del dolor nociceptivo, como en la artritis reumatoide, y del dolor neuropático, como en la neuropatía diabética (véase la figura 1). El dolor neuropático crónico se ha sub

dividido en dolor neuropático periférico, como una neuropatía periférica, y dolor central, como en el dolor posterior a un ictus y la esclerosis múltiple.6 Estos sistemas de clasificación son demasiado restrictivos y no tienen en cuenta el solapamiento de estas divisiones mecanicistas del dolor. Esto ha promovido el término «dolor mixto», que no existe en la taxonomía de la IASP.7 Por ejemplo, muchos pacientes con dolor lumbar crónico tienen componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos.

Existen pruebas sustanciales de que la FM está relacionada con un procesamiento aberrante del dolor. Múltiples técnicas de neuroimagen han demostrado diferencias estructurales, funcionales y químicas del SNC en pacientes con FM en comparación con los controles.1 Dichos cambios se correlacionan con la gravedad del dolor y pueden revertirse parcialmente con el tratamiento.

Por ejemplo, varias terapias, incluyendo los medicamentos, la terapia cognitivo-conductual, la acupuntura, el ejercicio y la estimulación eléctrica transcraneal, pueden causar cambios relacionados con el tratamiento en la conectividad funcional del cerebro, que se correlacionan con la mejora clínica de los síntomas de la FM.

Síndrome de Fibromialgia y Neuropatía de Fibra Pequeña: ¿Vínculos Ocultos?

A pesar de la noción ampliamente aceptada de que la FM es una condición de dolor centralizado, algunos investigadores han cuestionado si el dolor neuropático está involucrado en el síndrome. La mayoría de los pacientes con fibromialgia presentan entumecimiento y hormigueo, y los cambios sensoriales, incluidos el tacto ligero, la temperatura y la vibración, son comunes.1 Tradicionalmente, el término dolor neuropático se ha reservado para los trastornos con patología demostrable en el sistema nervioso periférico. Hasta hace poco, no se había informado de tales cambios patológicos en pacientes con el síndrome.

En los últimos años, sin embargo, varios investigadores han informado de que la FM puede estar relacionada con una neuropatía de fibras pequeñas (NFC).1 La NFC se define como una anomalía estructural de las fibras nerviosas pequeñas con degeneración de la terminal nerviosa distal. En la actualidad, no existen criterios de diagnóstico consensuados para la SFN. El diagnóstico se considera en pacientes con dolor, entumecimiento y parestesias en las piernas y una prueba neurofisiológica anormal que sugiera la presencia de NFS.8

Las pruebas tradicionales para detectar una neuropatía periférica, como un electromiograma (EMG) o una biopsia del nervio sural, tienden a proporcionar resultados normales en las personas con NFS. La prueba diagnóstica que se utiliza actualmente con más frecuencia es una biopsia de piel que demuestra una reducción de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas (FINE).8 Otras pruebas utilizadas para confirmar la sospecha clínica de NFS son las pruebas sensoriales cuantitativas (QST) anormales, la variabilidad del ritmo cardíaco o la microscopía confocal de la córnea. La NFS se ha asociado a la diabetes, a mutaciones del gen del canal de sodio, a ciertos fármacos y a enfermedades sistémicas inmunitarias/infiltrativas, como la amiloidosis, la sarcoidosis y el síndrome de Sjogren.8

La NFS, diagnosticada por una reducción de la densidad de la IENF, se ha encontrado en el 20% al 60% de los sujetos con FM.9,10 La prevalencia de una biopsia cutánea anormal en pacientes con FM ha variado con la prevalencia y la gravedad de los síntomas neuropáticos, la edad del paciente y la presencia de cualquier resultado anormal de las pruebas inmunológicas. En la serie más grande, 155 pacientes de FM con síntomas neuropáticos fueron sometidos a biopsias de piel y estudios de velocidad de conducción nerviosa.11 El 60% tenía biopsias de piel negativas, el 28% tenía densidad de FENI reducida en la extremidad distal y el 12% tenía densidad de FENI reducida en la extremidad proximal. La ralentización de la conducción del nervio plantar sural y medial se correlacionó con la densidad reducida de la IENF, al igual que las pruebas de diabetes/síndrome metabólico.

En la mente de los clínicos están las preguntas: ¿Significa el hallazgo de una densidad reducida de IENF en pacientes con FM que muchos pacientes con FM sufren de dolor periférico, en lugar de central? ¿Deberían tratarse estos pacientes de forma diferente, con terapias dirigidas al dolor neuropático?

Según la bibliografía, una reducción de la densidad de la IENF no es específica de ninguna enfermedad; se ha encontrado en una serie de afecciones neurológicas y sistémicas.9,12,13 Entre ellas se encuentran la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica, el síndrome postenfermedad de Lyme, el síndrome de Sjogren, el síndrome de dolor regional crónico (SDRC), así como en la fibromialgia.

El dolor ardiente en las extremidades distales, el entumecimiento y las parestesias -las características clínicas del dolor neuropático- no son prominentes en estos trastornos. El setenta por ciento de los pacientes con ELA, una enfermedad que no se asocia típicamente con el dolor, tenía evidencia de pérdida de IENF.12 El sesenta por ciento de los pacientes con dolor pélvico crónico tenía biopsias de piel positivas para SFN.13 Las otras pruebas que se suelen utilizar para confirmar el diagnóstico de SFN, como un QST anormal, la variabilidad del ritmo cardíaco o la microscopía confocal de la córnea, también suelen ser anormales en pacientes con FM y afecciones relacionadas, como el síndrome del intestino irritable y la fatiga crónica (véase la tabla I).

La realidad es que el dolor periférico y el centralizado se solapan

Los síntomas de la FM y de los trastornos de dolor crónico que se solapan incluyen el dolor pélvico, intestinal y vesical crónico, el agotamiento, las alteraciones del sueño, los trastornos del estado de ánimo y los dolores de cabeza crónicos. Estos no son síntomas normalmente atribuibles a una neuropatía periférica, sino más bien a un dolor centralizado.

No se han realizado biopsias de la piel de partes del cuerpo (p. ej., cuello, hombros, pared torácica y zona lumbar) – a menudo dolorosas en pacientes con fibromialgia – para determinar la presencia de SFN. El hallazgo de una densidad reducida de IENF en estos trastornos de dolor crónico que se solapan es mucho más probable que sea un epifenómeno que el mecanismo que impulsa el dolor.

Es posible que pueda establecerse una relación causal de la densidad reducida de IENF con la FM si el tratamiento dirigido a la neuropatía de fibras pequeñas mejora los síntomas de la enfermedad. En estudios no controlados, pacientes seleccionados de FM con evidencia de SFN han tenido una mejora terapéutica con inmunoglobulina intravenosa (IVIg). En una pequeña serie de siete pacientes con FM y NFS, el tratamiento con IVIg dio lugar a una mejora de los síntomas y de los resultados de la biopsia cutánea.14

En lugar de debatir si la fibromialgia es principalmente un trastorno de dolor central o neuropático, los médicos pueden beneficiarse más si comprenden que estas categorías de dolor se entrecruzan y se superponen (véase la Figura 1). Existen innumerables ejemplos en los que el dolor periférico, como el relacionado con la artrosis de rodilla o cadera, se transforma gradualmente en un dolor generalizado o centralizado. La eliminación de la fuente periférica de dolor, como la sustitución de la articulación en la artrosis, podría revertir los síntomas del dolor centralizado, especialmente si dicha intervención se realiza de forma temprana. En los pacientes con artritis reumatoide y FM comórbida, la inflamación articular periférica provoca patrones pro-nociceptivos de conectividad cerebral.15 La reducción de esa inflamación articular puede mejorar los síntomas de la sensibilización central.

Así pues, la NFS no puede considerarse un trastorno puro del sistema nervioso periférico. La conectividad funcional reducida en las redes cerebrales relacionadas con el dolor está presente en los pacientes con este trastorno.16 Este hallazgo, un sello distintivo de la sensibilización central, se correlaciona con el grado de degeneración del nervio cutáneo presente en los pacientes con SFN. Otro estudio descubrió que los cambios observados en los nervios pequeños de los pacientes con FM sometidos a una biopsia cutánea eran diferentes de los de los pacientes diagnosticados con SFN.10

Al grano: Necesitamos repensar la FM

Durante el último medio siglo, los neurólogos han desempeñado por lo general un papel escaso en la investigación y el tratamiento de la fibromialgia y las afecciones de dolor centralizado relacionadas, siendo los reumatólogos quienes suelen tomar la iniciativa en este ámbito. El hallazgo de la SFN en un subconjunto de pacientes con FM puede cambiar esta situación en el futuro. De hecho, algunos neurólogos han llegado a la conclusión de que todos los pacientes con FM deberían someterse a un cribado para detectar el SFN y, si se identifica el SFN en la biopsia de la piel, debería justificarse el tratamiento del dolor neuropático.8

Cuando el dolor neuropático está causado por una lesión nerviosa directa, identificar y eliminar la causa física de esa lesión

puede curar la afección. En el caso de la neuropatía diabética, conseguir un control óptimo del azúcar en sangre puede mejorar el resultado. En la neuropatía por zoster, la terapia antiviral podría disminuir su gravedad. Con la neuropatía del trigémino, la eliminación de la compresión anatómica del quinto nervio craneal puede curar la afección. Si los grandes ECA demuestran que los pacientes con fibromialgia que cumplen los criterios de NFS mejoran clínica y patológicamente con tratamientos como la IVIg, entonces propongo que las comunidades de investigación y gestión del dolor se replanteen la idea de que la FM es principalmente un trastorno de dolor centralizado.

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