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Introducción
El reconocimiento y manejo de la sepsis y el shock séptico en las mujeres embarazadas sigue siendo un reto, a pesar de varios avances realizados en la población de pacientes no embarazadas. Estimaciones recientes sugieren que la infección es responsable del 12,7% de la mortalidad materna en los Estados Unidos y entre este grupo, el 6% se caracteriza por tener sepsis. Datos recientes de EE.UU. indican que la infección es actualmente la tercera causa más común de muerte materna y, en contraste con las muertes maternas por trastornos hipertensivos y hemorragia, el número de muertes relacionadas con la infección está aumentando.1 En este artículo se revisará cómo reconocer la sepsis y los principios clave para el manejo de la afección en pacientes embarazadas.
Directrices de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis
La Campaña Sobrevivir a la Sepsis es una colaboración continua entre la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva centrada en convertir la ciencia actual en herramientas clínicas prácticas para mejorar el resultado de la sepsis. Las directrices publicadas en 2016 simplificaron la definición en sepsis y shock séptico.2 Cabe señalar que las consideraciones obstétricas no se identificaron específicamente al establecer estas directrices y la mayoría de los datos científicos utilizados excluyeron a las mujeres embarazadas. Por lo tanto, es esencial tener en cuenta los cambios fisiológicos y hemodinámicos en el embarazo al adaptar estas directrices.
El continuo de la sepsis comienza con la infección y progresa hasta el shock y la disfunción multiorgánica si no se interrumpe. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) consiste en cambios fisiológicos que se asocian a la infección subyacente e incluyen temperatura > 38° o < 36°C, frecuencia cardíaca > 90 lpm, RR > 20, o recuento de glóbulos blancos > 12.000 mm3. Estos criterios ya no son necesarios para el diagnóstico de sepsis, ya que no son específicos de la sepsis y se observan habitualmente en otros escenarios clínicos, incluido el embarazo.3 La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La disfunción orgánica está presente cuando la puntuación de la Evaluación secuencial del fallo orgánico (relacionada con la sepsis) (SOFA) es ≥ 2. La tabla 4 describe la puntuación SOFA, que evalúa la función de los sistemas respiratorio, hematológico, hepático, cardiovascular, nervioso central y renal.4 La Organización Mundial de la Salud define la sepsis materna como una disfunción orgánica potencialmente mortal resultante de una infección durante el embarazo, el parto, el posparto o el período postparto.5 Existe un shock séptico cuando se necesitan vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o superior y el nivel de lactato sérico es superior a 2 mmol/L tras la reanimación con volumen.2 Existen múltiples calculadoras de puntuación SOFA en línea.
Herramientas de puntuación de la sepsis
El reconocimiento temprano de la sepsis permite la implementación de los tres objetivos principales del tratamiento de la sepsis: 1) control de la fuente; 2) mantenimiento de la perfusión; y 3) tratamiento antibiótico.6 Los sistemas de puntuación para identificar a los pacientes infectados con riesgo de morbilidad y mortalidad por sepsis y para predecir la probabilidad de ingreso en cuidados intensivos (UCI) se han utilizado ampliamente en los servicios de urgencias, las unidades médicas y quirúrgicas y las UCI. Algunos sistemas de puntuación, como la puntuación de alerta precoz modificada (MEWS) y la puntuación de evaluación del fallo orgánico secuencial rápido (relacionado con la sepsis) (qSOFA) están destinados a pacientes con sospecha de sepsis para predecir el ingreso en la UCI.7,8 Otros, como la puntuación SOFA, la evaluación fisiológica aguda y crónica de la salud (APACHE) y la puntuación fisiológica aguda simplificada (SAPS) están destinados a predecir la mortalidad en pacientes ingresados en la UCI. Sólo las puntuaciones SOFA y qSOFA están dirigidas específicamente al paciente séptico. Sin embargo, ninguno de los sistemas de puntuación incluye a las mujeres embarazadas en sus modelos de predicción. Es importante señalar que la puntuación SOFA está validada para su uso en pacientes ingresados en la UCI y se realiza en el momento del ingreso y cada 2 horas a partir de entonces. La puntuación qSOFA está pensada para la evaluación de pacientes fuera de la UCI con sospecha de sepsis y con riesgo de ingreso en la UCI. La puntuación qSOFA se presenta en la Tabla 1.
Todas las herramientas de puntuación de la sepsis utilizan distintas combinaciones de signos vitales, evaluación clínica y parámetros de laboratorio para predecir la morbilidad y la mortalidad e identificar a los pacientes que requieren intervenciones. Como resultado, la morbilidad materna puede estar sobreestimada dados los cambios fisiológicos del embarazo, que aumentan artificialmente las puntuaciones.9-13 Por lo tanto, la aplicabilidad de estos sistemas de puntuación y el reconocimiento precoz de la sepsis en las mujeres embarazadas se ha visto complicado por las adaptaciones fisiológicas normales del embarazo. Por ejemplo, la disminución de la presión arterial y el aumento de la frecuencia cardíaca y del recuento de glóbulos blancos son sólo algunos de los cambios que pueden ser difíciles de distinguir de los cambios patológicos en una paciente con riesgo de sepsis.3,14 La puntuación SOFA se ha aplicado a una población de UCI obstétrica en la India. Las pacientes con sepsis constituían el 9% de los ingresos en la UCI. En esta población, la puntuación total de SOFA al ingreso, la puntuación total media de SOFA y la puntuación total máxima de SOFA discriminaron entre supervivientes y no supervivientes con una alta sensibilidad y especificidad.15 De forma similar, en una población de UCI obstétrica brasileña, una puntuación máxima de SOFA ≥ 6 predijo la mortalidad materna con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91%.16
La puntuación de sepsis en obstetricia (SOS), descrita en la tabla 2, se propuso inicialmente en 2014 para identificar a las pacientes con riesgo de ingreso en la UCI e incluía modificaciones que tenían en cuenta la fisiología de la embarazada.17 Posteriormente, la SOS se evaluó de forma prospectiva y se descubrió que tenía un valor predictivo negativo del 98,6% si la puntuación era inferior a 6.18 Como resultado, una puntuación inferior a 6 puede ser fiable para predecir qué pacientes no requerirán atención en la UCI. Sin embargo, el estudio estaba limitado por un número reducido y, por lo demás, no parecía tener un rendimiento diferente al de otros sistemas de puntuación a la hora de predecir el ingreso en la UCI.
En 2014, la National Partnership for Maternal Safety (Asociación Nacional para la Seguridad Materna) propuso los Criterios de Alerta Temprana Materna para indicar la necesidad de una evaluación urgente a pie de cama y una posible intensificación de los cuidados.19 Se trataba de una recomendación impulsada por el consenso que incluía, pero no era específica, la sepsis en el embarazo. Posteriormente, un gran sistema hospitalario de EE.UU. informó de la mejora de la morbilidad materna tras la aplicación de una herramienta de activación de la alerta temprana materna (MEWT). La herramienta fue diseñada para abordar las 4 causas más comunes de morbilidad materna: sepsis, disfunción cardiopulmonar, preeclampsia-hipertensión y hemorragia. En una paciente con temperatura anormal, con 2 o más factores desencadenantes, se iniciaba entonces una serie de intervenciones que finalmente desembocaban en el ingreso en la UCI y la aplicación de los paquetes de la campaña Surviving Sepsis, según el caso. Estos paquetes se abordan más adelante en este manuscrito.
Etiologías en obstetricia
Las afecciones subyacentes con mayor probabilidad de estar asociadas al desarrollo de sepsis en mujeres embarazadas se describen en la Tabla 3. No es de extrañar que las fuentes más comunes sean los pulmones y el tracto genitourinario.20 Los organismos frecuentemente asociados con la sepsis obstétrica incluyen: estreptococos beta hemolíticos, bacilos Gram negativos como Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae e influenza A y B.21,22 E. coli es el patógeno de sepsis más común en el embarazo. Los datos recientes también indican un aumento de las tasas de infección debidas al estreptococo del grupo A, un patógeno muy virulento. El estreptococo del grupo A suele provocar una rápida progresión a lo largo de la sepsis, lo que da lugar a shock, morbilidad y mortalidad.23 Las infecciones polimicrobianas en el embarazo también son comunes y requieren una cobertura antimicrobiana de amplio espectro; sin embargo, en hasta el 60% de las pacientes, la causa es indeterminada.20 La prevención de la sepsis depende de la administración de una terapia antibiótica profiláctica cuando esté indicada (es decir, antes de la operación), de reconocer la infección cuando se desarrolle y de iniciar la terapia adecuada. El tratamiento adecuado incluye la administración de agentes antiinfecciosos mediante cultivo cuando sea posible y el control de la fuente. El control de la fuente implica la eliminación de la fuente originaria de la infección y puede requerir la escisión quirúrgica o el parto del feto.
Manejo
Cuando se sospecha de sepsis, es esencial la intervención oportuna con los componentes del paquete recomendado y la terapia temprana dirigida a objetivos. A pesar de las dificultades para aplicar los criterios de diagnóstico y puntuación a las mujeres embarazadas, se aplican los principios de manejo de la sepsis de reanimación agresiva con líquidos para mantener la perfusión y la administración oportuna de antibióticos. Las directrices de la Surviving Sepsis Campaign proponen dos paquetes de cuidados que deben cumplirse en los pacientes sépticos (Tabla 5). En las primeras 3 horas tras la presentación, el manejo incluye:
- Medición del nivel de lactato
- Obtención de hemocultivos antes de la administración de antibióticos
- Administración de antibióticos de amplio espectro
- Administración de 30 mL/kg de cristaloide por hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/L
Los componentes del paquete de sepsis deben iniciarse independientemente del entorno de atención, con anticipación al ingreso en la UCI. Puede ser necesaria la reanimación con volumen adicional según lo determine la evaluación hemodinámica no invasiva de la mujer. Si hay un retraso en la obtención de los cultivos, los antibióticos deben iniciarse dentro de la primera hora del diagnóstico para mejorar los resultados.
Una vez alcanzados estos objetivos, las intervenciones se vuelven cada vez más agresivas, si están indicadas, dependiendo de la respuesta de la paciente (Tabla 5). Los objetivos del tratamiento dentro de las primeras 6 horas de presentación incluyen:
- Revalorización del estado de volumen y de la perfusión tisular y documentar los hallazgos.
- En caso de hipotensión persistente tras la administración inicial de fluidos (PAM < 65 mmHg) o si el lactato inicial era ≥4 mmol/L,
- Aplicación de vasopresores (para la hipotensión que no responde a la reanimación inicial con fluidos) para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg
- Recalcular el lactato si el lactato inicial está elevado.
La reevaluación del estado de la volemia y la perfusión tisular puede realizarse de varias maneras. La primera es una evaluación clínica que incluye los signos vitales, la evaluación cardiopulmonar, el relleno capilar, el pulso y los hallazgos de la evaluación de la piel. Como alternativa, pueden realizarse dos de los siguientes procedimientos para obtener información: medición de la presión venosa central (PVC), medición de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), realización de una ecografía cardiovascular a pie de cama, o evaluación dinámica de la capacidad de respuesta a los fluidos con elevación pasiva de las piernas o provocación de fluidos (SSC). La presión venosa central (PVC) refleja el volumen diastólico final del ventrículo derecho, con valores de tendencia más bajos que reflejan el agotamiento del volumen. Debe alcanzarse un rango de 8 a 12 mmHg de CVP. La ScvO2 mide la saturación venosa central de oxígeno en la sangre recogida de la vena cava superior mediante un catéter venoso central. Esta evaluación refleja el equilibrio general entre el suministro y el consumo de oxígeno en los tejidos. Los valores inferiores al 70% reflejan una disminución del suministro (es decir, hipoxemia) o un aumento de la demanda metabólica, la extracción y la utilización (es decir, escalofríos). Las cifras más altas en un paciente séptico pueden reflejar una mala perfusión y, por tanto, una menor extracción de oxígeno a nivel tisular. Los nuevos catéteres continuos de ScvO2 permiten una tecnología similar a la oximetría de pulso para evaluar los niveles de saturación de oxígeno que regresan al lado derecho del corazón. La disminución de los valores de ScvO2 suele observarse antes de que se evidencie un compromiso hemodinámico, lo que permite una detección e intervención tempranas. Las consideraciones de tratamiento para los valores bajos de ScvO2 incluyen: 1) disminuir la demanda metabólica; 2) aumentar el suministro de oxígeno; 3) aumentar la hemoglobina circulante; y 4) aumentar el gasto cardíaco. La ecografía cardiovascular a pie de cama es otra opción para evaluar el tamaño y la contractilidad de los ventrículos derecho e izquierdo, así como el tamaño de la vena cava inferior. Todas estas evaluaciones pueden determinar si el paciente tiene una precarga y una perfusión tisular adecuadas.
La sepsis y el shock séptico provocan un daño endotelial difuso y permeabilidad vascular. Como resultado, debe anticiparse el riesgo de edema pulmonar no cardiogénico y la hipoxemia resultante. Es esencial mantener valores de SpO2 superiores al 95% en una mujer embarazada. Si se requiere ventilación mecánica, cabe esperar que la sedación y/o los agentes bloqueantes neuromusculares afecten a la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF).
La sedación puede provocar alteraciones de la glucemia. Los datos relativos a los rangos óptimos de glucosa en sangre en la paciente no embarazada no son concluyentes.24 Sin embargo, deben tomarse medidas para evitar episodios de hiperglucemia o hipoglucemia en una mujer embarazada. La profilaxis del tromboembolismo debe aplicarse en una fase temprana de los cuidados. Cuando una mujer es tratada en una UCI no obstétrica, deben aplicarse estrategias de cogestión entre el especialista en medicina materno-fetal y el intensivista. También debe considerarse la consulta con especialistas en enfermedades infecciosas.
Evaluación fetal y parto
En una mujer con sepsis y un feto viable, se recomienda la monitorización fetal frecuente (si no continua). Al igual que con cualquier diagnóstico, la monitorización fetal sólo está indicada si se considera la posibilidad de realizar intervenciones fetales, incluida la cesárea. En una paciente embarazada con sepsis, es probable que se produzca una derivación de la circulación fuera del útero si no se puede interrumpir el proceso séptico, no se consigue una optimización adecuada del volumen intravascular y del gasto cardíaco y se produce hipotensión. Además, el uso de agentes vasoconstrictores intravenosos para mejorar la PAM puede reducir aún más la perfusión uteroplacentaria. Esto da lugar a cambios en la FCF y a probables contracciones. En una paciente pretérmino, debe considerarse el uso de corticosteroides para promover la madurez pulmonar del feto.
Las medidas para eliminar la fuente de infección y detener la propagación continua de la infección se describen como control de la fuente. La fuente de infección en una paciente embarazada puede ser el útero, por lo que es necesario el parto, independientemente de la edad gestacional. En otras circunstancias, la decisión de dar a luz o no se basará en múltiples factores, como la probabilidad de mejora de la madre, la capacidad de tratar adecuadamente la sepsis mientras no se da a luz y el impacto del proceso de parto en el estado de la madre. Las pruebas relativas al beneficio del parto en mujeres embarazadas en estado crítico son muy limitadas, contradictorias y no convincentes.25,26 La tabla 6 describe los factores que deben tenerse en cuenta al considerar el parto en una paciente séptica.
Conclusión
La sepsis en pacientes obstétricas está aumentando en Estados Unidos y es una de las principales causas de mortalidad materna. El reconocimiento precoz de la sepsis es esencial para prevenir la progresión de la enfermedad a shock séptico y reducir la mortalidad materna. Si se reconoce la condición, entonces se puede lograr la implementación oportuna de los paquetes de manejo de la sepsis.
Se han propuesto los signos vitales maternos y los desencadenantes clínicos en un esfuerzo por identificar a los pacientes con sepsis y facilitar las intervenciones tempranas, sin embargo, se necesitan más estudios.