Tratamiento / Manejo
El primer paso en el manejo del paciente es la estabilización. Los pacientes tienen un alto riesgo de desequilibrios electrolíticos, sepsis y desnutrición. El control de estos tres factores es esencial para la supervivencia. Las anomalías electrolíticas y el equilibrio de fluidos deben vigilarse estrechamente, ya que estos pacientes pueden desarrollar graves alteraciones rápidamente. Las pérdidas de electrolitos varían según la ubicación de la fístula en el tracto gastrointestinal (GI) y la cantidad de salida. Cualquier deficiencia debe ser reemplazada. En los pacientes sépticos, es necesario identificar una fuente y tratarla adecuadamente. Está documentado que la sepsis es responsable de dos tercios de la mortalidad en estos pacientes. Los abscesos intraabdominales son comunes y deben ser prioritarios en el diferencial como fuente de sepsis. Al tratar a estos pacientes deben seguirse las directrices de la Surviving Sepsis Campaign. La mayoría de los pacientes necesitarán nutrición parenteral, pero un subgrupo de pacientes puede tolerar una dieta elemental enteral si la fístula es distal en el tracto gastrointestinal y la salida de la fístula no aumenta al iniciar la alimentación. En cualquier caso, una nutrición adecuada es un componente esencial y bien establecido para tratar adecuadamente a estos pacientes. Otra variable importante que hay que estabilizar es la salida de la fístula. El líquido debe contenerse adecuadamente para no dañar la piel circundante y aumentar las probabilidades de curación. Diversos métodos de cuidado de la herida pueden ayudar a prevenir la pérdida de piel, minimizar el dolor y permitir al paciente funcionar a diario. Tales estrategias suelen ser similares a los aparatos de bolsas de ostomía, pero algunos requerirán un plan más personalizado para contener la salida de la fístula.
Entonces hay que decidir cómo tratar la fístula en sí. Hay algunos casos en los que la corrección quirúrgica inmediata puede ser apropiada, pero la mayoría de las fístulas se tratan de forma no quirúrgica. Esto se debe a que el 90% de las fístulas se cierran por sí solas en 5 semanas de tratamiento médico. Dependiendo del cirujano, se intentará esperar de 2 a 3 meses antes de considerar la corrección quirúrgica de una fístula. Este periodo de espera da a la fístula un tiempo adecuado para que se cierre espontáneamente. También disminuye la morbilidad y la mortalidad de la corrección quirúrgica. Al iniciar el tratamiento médico, deben evaluarse los factores mencionados en la sección anterior que favorecen el desarrollo de la fístula. Todas las variables modificables deben corregirse para aumentar las posibilidades de cierre espontáneo. Las fístulas de bajo rendimiento tienen más probabilidades de cerrarse que las de mayor rendimiento. Una mayor longitud del tracto fistuloso se asocia a una mayor probabilidad de cierre.
El objetivo del tratamiento médico es disminuir la salida de la fístula y fomentar su cierre espontáneo. Deben evitarse las sondas nasogástricas. En las fístulas de alto flujo, pueden utilizarse inhibidores de la bomba de protones (IBP) y bloqueadores H2 para disminuir las secreciones gástricas. Los antidiarreicos, como la loperamida, también son eficaces para reducir la secreción de las fístulas de alto flujo. La octreotida, un análogo de la somatostatina, se ha estudiado ampliamente para controlar la producción de la fístula. Se ha demostrado que disminuye el flujo, aumenta el cierre espontáneo y reduce la estancia en el hospital, pero nunca se ha demostrado que disminuya la mortalidad. Si una fístula tiene más de un litro de salida al día, puede intentarse un ensayo con octreotida. Después de 72 horas, si hay una reducción significativa del volumen, se puede continuar con la medicación.
Si la fístula no se resuelve con el tratamiento médico, se considerará entonces el tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica de las fístulas está llena de dificultades y existe un alto riesgo de recidiva. El abordaje quirúrgico puede ser difícil debido a las cirugías previas y a las adherencias. El intestino debe recorrerse con cuidado, y hay que tener un cuidado extremo para no provocar ninguna enterotomía accidental durante la lisis de la adherencia y la movilización del intestino. Mientras el intestino parezca sano, la mejor opción es extirpar el tracto fistuloso y resecar una pequeña cantidad de intestino asociado, seguido de una anastomosis para restablecer la continuidad intestinal. Para disminuir la tasa de recurrencia, hay que asegurarse de cerrar la fascia por donde atravesaba el tracto fistuloso. Siempre que el tratamiento médico, la nutrición adecuada y un tiempo de espera apropiado precedan a la operación, la resolución permanente de una fístula enterocutánea se produce en el 80% al 95% de los casos.