Abstract
Las infecciones intestinales son una causa importante de morbilidad y mortalidad en las personas que viven con el VIH/SIDA (PLWHA), especialmente en los países en desarrollo. El presente estudio se llevó a cabo para evaluar el espectro clínico y microbiológico en los casos de VIH/SIDA con diarrea y para correlacionar la aparición de dichos patógenos con las características de las heces, el estado de seropositividad al VIH y el recuento de CD4. Se examinaron las heces de 154 sujetos seropositivos al VIH y 50 controles negativos al VIH mediante microscopía directa, cultivos fecales y pruebas serológicas (toxina A de Clostridium difficile, antígeno de Cryptosporidium y antígeno de Entamoeba histolytica ELISA). La enumeración de las células T CD4 se realizó mediante recuento FACS (Becton Dickinson). El estudio mostró una preponderancia masculina (112 hombres y 42 mujeres). La debilidad, el dolor abdominal y la anorexia fueron los síntomas más comunes. Los parásitos coccidianos fueron la causa más común de diarrea en los casos seropositivos al VIH. C. parvum se observó en el 60,42%, mientras que Isospora belli en el 9,03%. Entre los patógenos bacterianos se detectó C. difficile en el 18,06%, Escherichia coli diarreica en el 11,11% y Shigella spp. en el 2,78%. Las tasas de aislamiento de patógenos fueron mayores en los casos seropositivos al VIH y en los sujetos con recuentos bajos de linfocitos T CD4. El control regular de los recuentos de linfocitos T CD4 y el cribado de patógenos entéricos ayudarán a mejorar la calidad de vida de las PVVS.
1. Introducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) impone un sufrimiento monumental a las personas afectadas, y en el mundo en desarrollo en particular supone una gran carga para el sistema médico . Para un país asolado por la pobreza y la enfermedad como la India, el azote del VIH/SIDA es muy desafortunado. Uno de los principales problemas de salud entre los pacientes seropositivos debido a la disminución de la inmunidad son las infecciones oportunistas superpuestas, y a menudo se observa que durante el curso de la enfermedad los pacientes se convierten en un zoológico microbiano . Los pacientes pueden tener varias de estas infecciones concurrentes, lo que da lugar a condiciones clínicas que plantean desafíos diagnósticos y terapéuticos.
La diarrea es una de estas condiciones clínicas muy comunes en el VIH/SIDA y se ha incluido como criterio para definir un caso de SIDA. Los episodios de diarrea pueden ser agudos y breves, intermitentes o recurrentes o, en algunos casos, crónicos y graves. La diarrea puede disminuir significativamente la calidad de vida de los pacientes y, si persiste, puede causar deshidratación, mala nutrición y pérdida de peso . La diarrea se ha asociado al 50% de los pacientes con VIH/SIDA en el mundo desarrollado y hasta en el 100% de los pacientes que residen en países en desarrollo.
Las causas de la diarrea en el SIDA pueden ser infecciosas o no infecciosas. La diarrea no infecciosa podría deberse a los efectos adversos relacionados con el TAR y a la enteropatía por VIH . Varios estudios han demostrado que la diarrea infecciosa en el VIH/SIDA está causada por una variedad de patógenos que incluyen parásitos, bacterias, virus y hongos. No existe una combinación específica de patógenos intestinales en la diarrea asociada al VIH, y los agentes etiológicos varían de un paciente a otro y de un país a otro en función de la distribución geográfica, la endemicidad, la variación estacional de los patógenos entéricos y también del estado inmunitario del paciente . Se necesita un trabajo de diagnóstico que incluya microscopía directa, cultivos fecales y pruebas serológicas para detectar antígenos específicos y/o anticuerpos específicos para cada paciente, ya que la mayoría de estos agentes infecciosos son tratables.
Con los antecedentes anteriores en mente, este estudio se llevó a cabo para evaluar el espectro clínico y microbiológico en los casos de VIH/SIDA con diarrea registrados en el mayor hospital de atención terciaria de Delhi que atiende a pacientes no sólo de Delhi sino también de los estados vecinos de Uttar Pradesh, Haryana, Punjab y Himachal Pradesh. El objetivo era comprender las etiologías microbianas de la diarrea en estos casos para que las investigaciones médicas apropiadas, la terapia específica y el asesoramiento nutricional adecuado puedan ayudar a reducir los costes socioeconómicos y médicos de esta enfermedad en nuestro país.
2. Materiales y métodos
2.1. Población del estudio Población del estudio
Ciento cincuenta y cuatro sujetos adultos seropositivos con diarrea que acudieron a la clínica de ART del Hospital Lok Nayak afiliado al Colegio Médico Maulana Azad, Nueva Delhi, India, fueron reclutados para este estudio independientemente de su estado de ART. Sólo se incluyeron los sujetos seropositivos con diarrea que no habían recibido ninguna terapia antidiarreica específica en las últimas dos semanas. También se inscribieron como grupo de control 50 sujetos adultos seronegativos para el VIH con síntomas de diarrea, seleccionados al azar, que acudieron al laboratorio de microbiología del Maulana Azad Medical College, en Nueva Delhi, para someterse a exámenes rutinarios de sus muestras de heces. Se excluyeron del grupo de control los sujetos que habían recibido alguna terapia antidiarreica específica en las últimas dos semanas y/o que no estaban seguros de su estado de VIH.
2.2. Diseño del estudio
Este estudio se realizó desde abril de 2008 hasta junio de 2011. Se trató de un análisis transversal para determinar el perfil clínico y microbiológico de la diarrea en los casos de SIDA y en los sujetos control seronegativos al VIH. En el momento de la inscripción se obtuvo el consentimiento informado y se pidió a cada participante en el estudio que completara un cuestionario que consistía en datos sociodemográficos y personales, historia de episodios diarreicos, signos y síntomas clínicos, etc. Se solicitaron muestras fecales a todos los participantes. Las muestras se recogieron en un recipiente de plástico desechable de boca ancha y limpia, con tapa de rosca, y fueron transportadas al laboratorio de microbiología por los propios pacientes el mismo día, evitando cualquier retraso innecesario.
2.3. Definición de diarrea
La diarrea se definió como la evacuación de tres o más deposiciones sueltas o acuosas en un período de 24 horas. La diarrea aguda se definió como la diarrea que duró 7 días o menos en el momento de la presentación. La diarrea persistente se definió como la diarrea que duró más de 7 días pero menos de 14 días en el momento de la presentación. La diarrea se denominó crónica si duró más de 14 días.
2.4. Examen de laboratorio
Todas las muestras fecales se sometieron a una batería de exámenes microbiológicos. Los especímenes se almacenaron a 4 grados Celsius si había un retraso en el procesamiento. Se registró el color, la consistencia y la presencia de sangre/moco/lombrices en las muestras de heces. Se emulsionó una muestra en una gota de solución salina y yodo de Lugol en un portaobjetos y se examinó al microscopio para detectar la presencia de trofozoítos de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, glóbulos rojos, células de pus, óvulos helmínticos y quistes. Se prepararon frotis de heces, se fijaron con calor y se tiñeron con la tinción de Gram, Kinyoun (tinción rápida con ácido modificada) y tricrómica. Todas las muestras se cultivaron directamente, así como tras su enriquecimiento en caldo selenita F y agua de peptona alcalina, en agar xilosa-lisina-desoxicolato y en agar de sales biliares, respectivamente. Para el aislamiento de Campylobacter jejuni se utilizó un medio selectivo especializado, el agar cefoperazona desoxicolato de carbón (CCDA), que se incubó en un entorno microaerófilo a 42°C durante 48 horas. Para el aislamiento de Aeromonas spp. y Yersinia enterocolitica, las muestras de heces se cultivaron en medios selectivos para Aeromonas y Yersinia, respectivamente. Los organismos se identificaron sobre la base de las características de sus colonias, las pruebas bioquímicas y serológicamente mediante la prueba de aglutinación en portaobjetos utilizando antisueros específicos disponibles en el mercado. La detección de la toxina A de C. difficile, el antígeno de Cryptosporidium y el antígeno de E. histolytica en las muestras de heces se realizó mediante kits de inmunoensayo enzimático disponibles en el mercado.
El recuento de linfocitos T CD4 de todos los participantes se determinó mediante el recuento FACS de Becton Dickinson.
2.5. Análisis estadístico
Para estudiar la correlación entre las frecuencias de patógenos entéricos y la consistencia de las heces se aplicó el test de Kruskal-Wallis. Para estudiar la relación entre la tasa de aislamiento de patógenos intestinales y el estado de seropositividad al VIH, y el recuento de linfocitos T CD4, se utilizó la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher.
3. Resultados
De los ciento cincuenta y cuatro sujetos seropositivos al VIH reclutados 112 (72,73%) eran varones y 42 (27,27%) eran mujeres. El 64,94% de los sujetos del estudio estaban en el grupo de edad de 26 a 35 años, el grupo de edad sexualmente activo. La edad media de los participantes en nuestro estudio era de 32,36 años, y la edad oscilaba entre los 18 y los 68 años. La mayoría (23%) de nuestros sujetos eran analfabetos, y el 21,7% había recibido educación hasta el nivel de la escuela primaria.
La tabla 1 muestra la distribución de los casos según los síntomas clínicos registrados en el momento del reclutamiento de los casos. La debilidad, el dolor abdominal y la anorexia fueron los síntomas más comunes asociados a la diarrea en los casos seropositivos al VIH, mientras que el dolor abdominal, los vómitos y la fiebre fueron las quejas más comunes en el grupo de control seropositivo al VIH.
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De los 154 casos seropositivos al VIH inscritos, sólo 144 participantes presentaron sus muestras fecales. La mayoría (60,39%) de los casos seropositivos al VIH tenían diarrea crónica (Tabla 2), mientras que la mayoría (72%) de los sujetos seronegativos al VIH tenían diarrea aguda.
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La tabla 3 muestra los enteropatógenos aislados en relación con la consistencia de las heces. Algunos patógenos (C. parvum e I. belli) se detectaron con mayor frecuencia en las heces acuosas, lo que resultó ser estadísticamente significativo (valor P < 0,05), mientras que los patógenos bacterianos (C. difficile, E. coli diarreógena y Shigella spp.) resultaron ser significativamente más frecuentes en las heces formadas (valor P < 0,05). Los parásitos coccidianos fueron la causa más común de diarrea en los casos seropositivos, detectándose C. parvum en el 60,42% de los casos. Entre los patógenos bacterianos, C. difficile encabezó la lista con un 18,06% de casos que mostraron positividad para C. difficile. Candida albicans se aisló en el 25,69% de los casos.
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| * cálculo del valor mediante la prueba de Kruskal-Wallis. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La tabla 4 muestra la frecuencia de patógenos intestinales en relación con el estado de VIH de los casos del estudio. Se observó que C. parvum, C. difficile y C. albicans eran significativamente más frecuentes en los casos de estudio seropositivos para el VIH que en el grupo de control negativo para el VIH (valor P < 0,05).
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| * cálculo del valor mediante la prueba exacta de Fisher. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En general, la tasa de aislamiento de patógenos causantes de diarrea en el VIH fue mayor en los individuos seropositivos al VIH con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/μL en comparación con los individuos seropositivos al VIH con recuentos de CD4 superiores a 200 células/μL. Sin embargo, la tasa de aislamiento fue significativamente mayor para C. parvum, I. belli, C. difficile y C. albicans únicamente (valor de P < 0,05) en pacientes con CD4 < 200 células/μL, como se muestra en la Tabla 5.
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| * cálculo del valor mediante la prueba exacta de Fisher. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
La diarrea es la segunda causa de visitas hospitalarias en los países en desarrollo en pacientes con VIH/SIDA . La etiología de la diarrea en el SIDA es multifactorial. Es de esperar que las etiologías infecciosas encabecen la lista en los países en desarrollo, en contraste con las etiologías no infecciosas en los países desarrollados. Hay muchos estudios sobre los agentes etiológicos de la diarrea en el VIH/SIDA en varias partes del norte de la India. Pero hay muy pocos informes sobre los patógenos diarreicos aislados en los casos de VIH/SIDA en relación con los recuentos de linfocitos T CD4 y las características de las heces de Nueva Delhi. Nuestro estudio divulga los agentes etiológicos infecciosos de la diarrea en pacientes con VIH/SIDA del mayor y más concurrido hospital de atención terciaria de Nueva Delhi, situado en el corazón de la ciudad. Este estudio también examina la correlación de los agentes diarreicos aislados con el estado de seropositividad al VIH, las características de las heces y el recuento de linfocitos T CD4.
El presente estudio muestra una preponderancia de los casos masculinos (112 varones de 154 casos) con una proporción hombre-mujer de 2,66 : 1, tal como muestran otros estudios realizados sobre casos seropositivos con diarrea en la India. El predominio de los casos masculinos puede deberse a su migración a las ciudades metropolitanas (Delhi es una de ellas) en busca de trabajo. El hecho de permanecer alejados de su cónyuge durante períodos más largos y el hecho de que los varones sean promiscuos por costumbre, ha hecho que adquieran la infección por el VIH. Además, la preponderancia masculina podría deberse a que, en el entorno social existente en la India, las mujeres no acuden a la atención médica por temor al ostracismo y a la pérdida de apoyo familiar. La edad media de los participantes en nuestro estudio era de 32,36 años, siendo el grupo de edad más común el de 26-35 años. Este sector de la población está más afectado porque es sexualmente más activo. Se obtuvieron resultados similares en un estudio del sur de la India en el que la edad media de los seropositivos del VIH con diarrea era de 34 años y la edad media era de 36 años .
Los hallazgos clínicos más frecuentes en los casos seropositivos al VIH con diarrea en nuestro estudio fueron debilidad (64,93%), dolor abdominal (61,69%) y anorexia (51,95%). Esto es similar a lo informado por Chhin et al. en Camboya, donde el dolor abdominal (90,3%), la fiebre (86,7%) y la debilidad (80%) fueron las quejas más comunes en los casos seropositivos con diarrea. La debilidad y la anorexia fueron los síntomas que se encontraron significativamente (valor P < 0,05) asociados a la diarrea en los casos seropositivos en comparación con el grupo de control seronegativo (Tabla 1). La diarrea crónica fue significativamente mayor (60,39%; valor P < 0,05) en los seropositivos que en los negativos (Tabla 2). Otro estudio realizado en el norte de la India informó de la existencia de diarrea crónica en el 69,3% de los casos de VIH. Los vómitos, la fiebre y las náuseas se observaron con mayor frecuencia en el grupo de seropositivos al VIH con diarrea (asociación que resultó ser estadísticamente significativa; valor P < 0,05), y la mayoría de los sujetos de este grupo tuvieron diarrea aguda (36/50; valor P < 0,05). Esto puede deberse al hecho de que la diarrea en los seronegativos del VIH se debe muy probablemente a causas infecciosas agudas que es más probable que se asocien con fiebre, náuseas y vómitos. Y la diarrea que es de naturaleza crónica, como se observa en los casos seropositivos, es más probable que se asocie con anorexia, debilidad y pérdida de peso.
En nuestro estudio, C. parvum e I. belli fueron significativamente más frecuentes en las heces acuosas, mientras que los enteropatógenos bacterianos (C. difficile, E. coli diarreico y Shigella spp.) fueron más comunes en las heces formadas (valor P < 0,05). Un estudio realizado en Zambia informa de que las infecciones por C. parvum, I. belli y G. lamblia se asocian a un mayor contenido de agua en las muestras de heces en los casos seropositivos con diarrea. La mayor positividad asociada a las heces acuosas podría deberse a que la infección por los enteropatógenos más invasivos y virulentos provoca una mayor inflamación que da lugar a una diarrea acuosa y una mayor excreción. Esta observación de la consistencia de las heces de los pacientes con VIH/SIDA podría ayudar en el diagnóstico presuntivo de los agentes etiológicos intestinales y permitir que la investigación parasitológica se dirija a los casos con mayor probabilidad de resultar positivos.
Hemos encontrado que los parásitos intestinales son los patógenos entéricos más comunes asociados a la diarrea en la población seropositiva del norte de la India. Un estudio de Chennai también documenta la prevalencia de parásitos entéricos en pacientes con VIH con diarrea . El perfil microbiológico observado en nuestros casos seropositivos para el VIH es típico de lo que se ha informado en otros estudios indios, siendo los parásitos intestinales coccidianos los patógenos entéricos más comunes aislados, entre los cuales C. parvum fue el más frecuente (60,42% de los casos). La tasa de positividad de Cryptosporidium en pacientes seropositivos con diarrea ha sido comunicada por varios autores indios entre el 5,71% y el 22,8%. La positividad de Cryptosporidium sustancialmente alta en nuestro estudio podría deberse al uso de más de un método de detección de Cryptosporidium, por ejemplo, el método de Kinyoun modificado y el ELISA. También podría deberse al hecho de que la mayoría de nuestros casos tenían heces acuosas y semiformadas. También se ha visto que las variaciones geográficas y estacionales influyen en la prevalencia de este parásito. El Cryptosporidium provoca una diarrea profusa y acuosa en los pacientes con SIDA y puede producir una pérdida de líquidos de hasta 10 litros al día. Los pequeños ooquistes resistentes al medio ambiente, la baja dosis infectiva (10-100 ooquistes) y la resistencia de los ooquistes a los desinfectantes son algunos de los factores que influyen en la epidemiología de la infección por Cryptosporidium. La criptosporidiosis no tiene cura efectiva, especialmente en individuos inmunodeprimidos, por lo que suele tener un mal pronóstico. La tasa de aislamiento de Cyclospora (1,39%) y Microsporidia (0,69%) fue bastante baja en el presente estudio. La razón de esta baja detección puede ser que estos patógenos se eliminan de forma intermitente y pueden no haber estado presentes en las muestras fecales presentadas o pueden haber sido probablemente pasados por alto por el microscopista inexperto. Se recomienda repetir el examen de las muestras fecales para su detección. Los métodos de diagnóstico como la microscopía electrónica de transmisión, la histoquímica, la tinción con anticuerpos inmunofluorescentes y los métodos basados en la PCR deberían mejorar y simplificar su detección en las muestras clínicas. Algunos autores han informado de un bajo porcentaje de Microsporidium (1,69%) y Cyclospora (1,69%), mientras que otros han informado de un alto porcentaje (41% y 2,6%) en la India. Ascaris lumbricoides se observó en el 5,56% de nuestros casos, probablemente debido a la expulsión en las heces con el lavado repetido del contenido intestinal en la diarrea. G. lamblia y E. histolytica se encontraron en el 3,7% y el 7,41% de los casos. La presencia de estos parásitos refleja una higiene ambiental y un saneamiento deficientes. Se ha visto que causan diarrea crónica en huéspedes inmunocomprometidos.
En nuestro estudio C. difficile fue el patógeno bacteriano más común identificado (18,06%). Esto indica que C. difficile es un patógeno entérico común responsable de la diarrea en pacientes infectados por el VIH, ya que están sometidos a una terapia antibiótica repetida debido a infecciones oportunistas, y los clínicos deberían mantener este patógeno como diagnóstico diferencial cuando busquen la causa de la diarrea en el VIH/SIDA, especialmente en países en desarrollo como el nuestro, donde el acceso a los antibióticos no está regulado. Un estudio realizado en Nigeria ha informado de que la prevalencia de la infección por C. difficile es del 43% y del 14% en pacientes hospitalizados y ambulatorios seropositivos, respectivamente. En nuestro estudio se observó C. albicans en el 25,69% de los casos. Esto puede deberse a la baja inmunidad y al uso frecuente de antibióticos. En un estudio anterior de nuestro departamento se informó de una alta tasa de aislamiento de C. albicans (36%) en los casos seropositivos con diarrea.
C. parvum, C. difficile y C. albicans fueron significativamente más comunes en el grupo seropositivo que en el grupo de control negativo para el VIH (valor de P < 0,05). Esto sugiere que el estado de inmunodeficiencia en el SIDA hace que las PVVS sean más susceptibles a estas infecciones, y una vez establecidas no son capaces de evitar la proliferación o eliminar el agente infeccioso. Este hallazgo se corresponde bien con otros estudios y es una observación común en el VIH/SIDA.
En nuestro estudio, los casos seropositivos al VIH con recuentos de CD4 <200 células/μL tuvieron una mayor tasa de infección con ciertos patógenos, y esto resultó ser estadísticamente significativo como se muestra en la Tabla 5. Los más comunes entre estos patógenos fueron los parásitos gastrointestinales oportunistas, C. parvum, e I. belli, que causan la infección cuando hay una regulación baja del sistema inmunitario, como se observa con la disminución de los niveles de CD4. Las tasas de aislamiento disminuyeron con el aumento de los recuentos de células CD4 debido a la reconstitución inmunitaria observada tras la administración eficaz de la TARGA. Esto concuerda con el estudio realizado por Tuli et al. que encontró una relación inversa entre las tasas de aislamiento de patógenos entéricos y los recuentos de CD4 .
5. Conclusiones
El presente estudio ha revelado que la mayoría de los casos seropositivos tenían diarrea crónica, los parásitos coccidianos eran los principales patógenos incriminados en la causalidad de esta diarrea, y los casos con heces acuosas tenían una mayor tasa de patógenos detectados. Las tasas de aislamiento también fueron mayores en aquellos con recuentos de CD4 <200 células/μL.
En resumen, nuestro estudio pone de manifiesto la importancia del diagnóstico precoz de los patógenos intestinales causantes de la diarrea en el VIH/SIDA, ya que ello contribuiría a reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad asociadas a la misma. Este estudio también subraya la necesidad de establecer instalaciones de diagnóstico apropiadas para la identificación de organismos entéricos en las muestras de heces y su pronta disponibilidad en los centros de salud periféricos de nuestro país, donde se concentra la carga de la enfermedad del VIH/SIDA. Esto es vital, ya que el retraso en el transporte de las muestras de heces a los lejanos laboratorios urbanos y la falta de motivación por parte del paciente inconsciente desempeñan un papel importante en los casos mortales asociados a esta enfermedad.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer la asistencia técnica prestada por la Sra. Kamlesh. También les gustaría dar las gracias al Dr. Sanjeev Saini por ayudarles con el análisis estadístico.