Indicaciones para las pruebas
Las pruebas de laboratorio para la HIT son apropiadas para :
- Diagnosticar a los pacientes con trombocitopenia tras la exposición a la heparina, particularmente aquellos con una probabilidad intermedia o alta de TIH basada en un sistema de puntuación clínica o en factores de riesgo
- Guiar la toma de decisiones clínicas en pacientes con un diagnóstico actual o previo de TIH
Pruebas de laboratorio
Diagnóstico
La TIH es un diagnóstico clinicopatológico que requiere la evaluación combinada de la exploración clínica y los resultados de las pruebas de laboratorio. Se recomienda el uso de un sistema de puntuación clínica, como el sistema 4Ts, para establecer la necesidad de pruebas de laboratorio de diagnóstico en la TIH (véase la tabla siguiente). La puntuación clínica puede determinar qué pacientes no necesitan más pruebas, evitando así el uso de anticoagulantes no heparínicos caros y potencialmente arriesgados (como argatroban) mientras se esperan los resultados de las pruebas para estos pacientes.
| Scorea | Categoría o variable | Puntuación total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Trombocitopenia | Tiempo de aparición | Trombosis | Otras causas de trombocitopenia | ||
| 2 | El recuento de plaquetas disminuye >50%
Nadir de plaquetas ≥20 x 109/L |
5-10 días después del inicio de la heparina, o
≤1 día (exposición previa a la heparina en un plazo de 30 días) |
Nueva trombosis, o necrosis cutánea en los lugares de inyección de la heparina, o reacción sistémica aguda después de la heparina IV | Sin otra causa aparente | 6-8 (alta) |
| 1 | El recuento de plaquetas disminuye un 30-50%
Nadir de plaquetas 10-19 x 109/L |
>10 días después del inicio de la heparina, o el tiempo de inicio no está claro | Trombosis progresiva o recurrente | Posible otra causa | 4-5 (intermedia) |
| 0 | El recuento de plaquetas disminuye <30%
Nadir de plaquetas <10 x 109/L |
≤4 días después del inicio de la heparina, sin exposición reciente a la heparina | Sin trombosis | Otra causa | 0-3 (baja) |
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a Se asigna una puntuación para cada categoría o variable, y la puntuación total de 4Ts (columna de la extrema derecha) es la suma de todas las puntuaciones. IV, intravenoso Fuentes: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
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Tanto el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) como la Sociedad Americana de Hematología (ASH) ofrecen orientación sobre el riesgo en diversas poblaciones:
| ACCP
Riesgo de HIT por condición médica subyacente para pacientes que reciben HNF |
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| 1-5% | Pacientes sometidos a cirugía cardíaca u ortopédicaya |
| 0.1-1% | Pacientes médicos u obstétricos |
| Riesgo de HIT por condición médica subyacente y tipo de heparina | |
| Riesgo alto (>1.0%) | Pacientes tratados con HNF (o una combinación de HNF y HBPM, o HNF y fondparinux) tras una cirugía mayor o un traumatismo mayor |
| Riesgo intermedio (0,1-1.0%) |
Pacientes médicos u obstétricos tratados con HNF Pacientes tratados con HBPM tras cirugía mayor o traumatismo mayor |
| Riesgo bajo (<0.1%) |
Pacientes médicos u obstétricos tratados con HBPM Pacientes tratados con HBPM tras una cirugía menor o un traumatismo menor Pacientes tratados con fondparinux |
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aEl riesgo de TIH es 10 veces mayor con la HNF que con la HBPM. HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada Fuentes: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
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Pruebas iniciales
Cuentos de plaquetas
Se recomiendan recuentos basales y seriados de plaquetas en pacientes con un riesgo de TIH de al menos el 0,1% y se utilizan para determinar la probabilidad clínica previa a la prueba. La ASH recomienda la evaluación de la TIH utilizando recuentos de plaquetas seriados cada 2-3 días para los pacientes de riesgo intermedio y al menos cada dos días para los pacientes de alto riesgo, comenzando el día de inicio de la heparina si el paciente ha sido tratado con heparina en los 30 días anteriores, o el día 4 después de la exposición a la heparina en los pacientes que no han recibido heparina en los 30 días anteriores. La monitorización del recuento de plaquetas debe continuar hasta el día 14 o hasta el cese del tratamiento con heparina, lo que ocurra primero. Para los pacientes que se estima que tienen un bajo riesgo de TIH, no se recomienda la monitorización del recuento de plaquetas.
La disminución del recuento de plaquetas en la TIH se produce generalmente en un período de 1 a 3 días y se evalúa en comparación con el recuento de plaquetas más alto obtenido tras el inicio del tratamiento con heparina. La trombocitopenia en la TIH se manifiesta típicamente entre 5 y 10 días después del inicio de la heparina, pero también son posibles las presentaciones de inicio rápido y de inicio tardío. La aparición rápida de trombocitopenia puede ocurrir en pacientes tratados con heparina en los últimos 30 días.
Pruebas específicas
| Sin HIT-Pruebas específicas indicadas | Pruebas inmunológicas indicadas | Pruebas funcionales indicadas |
|---|---|---|
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En pacientes con baja probabilidad clínica de HIT en base a la puntuación 4Ts (puntuación de ≤3), no pedir pruebas de laboratorio La prueba de HIT puede estar justificada en pacientes con una puntuación de 4Ts de baja probabilidad si hay incertidumbre sobre la puntuación (como en el caso de que falte información) o en pacientes en los que la puntuación de 4Ts puede no ser válida (como los pacientes con trombocitopenia debida a quimioterapia reciente) |
En pacientes con una puntuación de 4Ts intermedia o alta (puntuación de ≥4), suspender la heparina e iniciar un anticoagulante alternativo; pedir un ensayo inmunológico |
En pacientes con un ensayo inmunológico positivo, continuar con el anticoagulante alternativo y pedir un ensayo funcional; sin embargo, un ensayo funcional puede no ser necesario en pacientes con una puntuación alta de 4Ts y un ensayo inmunológico fuertemente positivo En pacientes con un ensayo inmunológico negativo no solicitar un ensayo funcional y reevaluar la elección del anticoagulante |
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aUn modelo analítico desarrollado por la ASH indicó que los pacientes con una puntuación alta de 4Ts y un resultado de ensayo inmunológico fuertemente positivo no serían diagnosticados incorrectamente con HIT (es decir, no habría diagnósticos falsos positivos de HIT en esta población), y por lo tanto es probable que no se requiera un ensayo funcional. Fuente: Cuker, 2018 |
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Ensayos inmunológicos
Los ensayos inmunológicos como los ELISA son altamente sensibles a los anticuerpos relacionados con la HIT y, por lo tanto, son útiles para excluir un diagnóstico de HIT junto con la probabilidad previa a la prueba. Las pruebas ELISA de inmunoglobulina G (IgG) tienen un alto valor predictivo negativo. La TIH es muy poco probable en pacientes con una prueba de anticuerpos negativa. El uso de un ELISA que mida sólo los anticuerpos IgG clínicamente relevantes, pero no los anticuerpos IgA e IgM, puede mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo de la prueba. Los valores de densidad óptica (DO) más altos en un ELISA se asocian con una mayor probabilidad de resultados positivos del ensayo funcional y de HIT clínica; sin embargo, los valores de DO varían según el ensayo. Dado que no todos los pacientes con un ELISA positivo tendrán HIT, los ensayos funcionales son útiles para evaluar más a fondo ciertas muestras con resultados positivos de ELISA.
Ensayos funcionales
Los ensayos funcionales para HIT incluyen ensayos de activación plaquetaria como los SRA. Estos ensayos se utilizan generalmente como pruebas de segunda línea después de los ensayos inmunológicos para la confirmación de un diagnóstico de HIT.
El SRA se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la TIH debido a su alta sensibilidad y especificidad. La prueba mide la serotonina liberada por las plaquetas, que se correlaciona con el grado de activación plaquetaria inducido por el complejo de anticuerpos PF4-heparina. Los ARS pueden ser a veces falsamente positivos debido a anticuerpos activadores de las plaquetas no relacionados con el HIT; la realización de la prueba junto con un ELISA ayuda a evitar los resultados falsos positivos de los ARS.
Monitorización
Monitorización del recuento de plaquetas
El recuento de plaquetas sirve como medida sustitutiva de la activación plaquetaria en curso. La monitorización del recuento de plaquetas es útil para guiar la toma de decisiones clínicas después de un diagnóstico confirmado de TIH, tanto para evaluar a los pacientes para la recuperación del recuento de plaquetas como porque los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, no deben administrarse hasta que el recuento de plaquetas sea >150.000/µl.
Pruebas funcionales e inmunológicas
Las pruebas de HIT (tanto las funcionales como las inmunológicas) se utilizan para evaluar a los pacientes con antecedentes de HIT que pueden volver a exponerse a la heparina (p. ej., los que necesitan cirugía cardíaca); estas pruebas pueden utilizarse para determinar si los anticuerpos de HIT siguen estando presentes antes del uso de la heparina. Sin embargo, la exposición a la heparina debe evitarse en general en pacientes con antecedentes de TIH, a menos que lo justifique una situación clínica específica en la que la anticoagulación alternativa se considere inferior a la heparina.