Painettu luvalla lähteestä Glass TA, McAtee MJ. Käyttäytymistieteet kansanterveyden risteyskohdassa: näköalojen laajentaminen, tulevaisuuden visiointi. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Ajattelemalla köyhyyttä pikemminkin riskin säätelijänä kuin jäykkänä terveyteen vaikuttavana tekijänä perhelääkärit voivat luopua avuttomuuden tunteesta tarjotessamme lääketieteellistä hoitoa pienituloisille perheille ja yksilöille. Voimme suunnitella ratkaisuja, joilla voidaan lieventää sekä sairauksiin johtavien riskitekijöiden kehittymistä että sellaisia pienituloisille väestöryhmille ominaisia olosuhteita, jotka haittaavat sairauksien tehokasta ennaltaehkäisyä ja hoitoa. Voimme lisätä yksilön tai perheen ”isännän vastustuskykyä” köyhyyden terveysvaikutuksia vastaan. Voimme hyödyntää kasvavaa joukkoa yhteen sovitettuja resursseja, jotka tarjoavat potilaille ja perheille konkreettisia ratkaisuja, jotta terveyden ylläpitäminen voi olla realistinen tavoite.
Käytännön lähestymistapoja köyhyyden terveysvaikutusten lieventämiseen: Näillä väestöryhmillä on usein enemmän kroonisia sairauksia ja vaikeuksia liikkua terveydenhuoltojärjestelmissä. He hyötyvät hoidon koordinoinnista ja tiimipohjaisesta hoidosta, jossa otetaan huomioon lääketieteelliset ja sosioekonomiset tarpeet.
Yhdysvalloissa ollaan siirtymässä siihen, että valtiolliset ja kaupalliset maksajat lisäävät maksuja, joilla kompensoidaan tarvittavan koordinoidun ja tiimipohjaisen hoidon tarjoamisesta aiheutuvia kustannuksia. Joissakin maksumalleissa tarjotaan jaettuja säästöjä ja/tai potilaskohtaisia/kuukausikohtaisia hoitokoordinaatiomaksuja perinteisen palvelusta maksettavan korvauksen lisäksi. Vaihtoehtoisten maksumallien taustalla on erityisesti alemman sosioekonomisen aseman omaavien väestöryhmien hoidon osalta se, että huomattavia kustannussäästöjä voidaan saavuttaa, kun hoito siirtyy ennaltaehkäisevään ja itsehoitoon potilaan omassa hoitokodissa ja pois päivystyspoliklinikalla tai sairaalassa annettavasta kriiseihin perustuvasta, pirstaleisesta hoidosta. Tunnistamalla ja hoitamalla sairaudet varhaisemmassa vaiheessa perhelääkärit voivat auttaa ehkäisemään kalliita, vältettävissä olevia komplikaatioita ja vähentämään hoidon kokonaiskustannuksia. Meille tulisi maksaa asianmukainen korvaus tästä arvokkaasta panoksesta väestön terveydenhoitoon.
Kulttuurinen osaaminen
PCMH-tiimin jäsenet voivat vaikuttaa myönteisesti pienituloisten ihmisten terveyteen luomalla vastaanottavaisen, tuomitsemattoman ympäristön, joka tukee pitkäaikaista, luottamukseen perustuvaa terapiasuhdetta. Perehtyminen kansallisiin standardeihin, jotka koskevat kulttuurisesti ja kielellisesti asianmukaisia palveluja (CLAS) terveydenhuollossa, voi valmistaa käytäntöjä ja laitoksia tarjoamaan hoitoa tavalla, joka edistää terveyden tasa-arvoa.
Hoitoryhmä voi tahattomasti häpäistä pienituloisia potilaita, kun heidän käyttäytymistään pidetään todisteena siitä, että he eivät ole ”sopeutuvaisia” (esim. jäävät pois tapaamisista, eivät noudata lääkehoitoa tai eivät tee kokeita). Nämä potilaat eivät välttämättä halua jakaa tietoa haasteista, jotka johtavat heidän ”epäsäännölliseen” käyttäytymiseensä. Esimerkiksi pienituloinen henkilö saattaa saapua tapaamisesta 15 minuuttia myöhässä, koska hänen on turvauduttava jonkun muun henkilön kuljetukseen. Potilas ei ehkä ota määrättyä lääkettä, koska se on liian kallis. Potilas ei ehkä mene tutkimuksiin, koska hänen työnantajansa ei anna hänelle vapaata töistä. Potilas ei ehkä ymmärrä painettuja hoito-ohjeita, koska hänen lukutaitonsa on heikko. Henkilökunta saattaa käännyttää tällaiset potilaat pois, koska heidän myöhästymisensä häiritsee aikataulua, tai heidät saatetaan jopa erottaa vastaanotolta kokonaan, koska he toistuvasti eivät noudata sääntöjä. PCMH-tiimin jäsenet voivat selvittää noudattamatta jättämisen syitä ja edistää suvaitsevaisuuden ja sopeutumisen ilmapiiriä.
Alempiin sosioekonomisiin ryhmiin kuuluvat potilaat ja muut syrjäytyneet väestöryhmät reagoivat harvoin hyvin terveydenhuollon ammattilaisten saneluun. Sen sijaan interventiot, jotka perustuvat vertaisten väliseen tarinankerrontaan tai valmennukseen, ovat tehokkaampia voittamaan kognitiivista vastustusta myönteisten muutosten tekemiselle terveyskäyttäytymisessä.22 PCMH-tiimin jäsenet voivat tunnistaa paikallisia ryhmiä, jotka tarjoavat vertaistukea. Tällaista toimintaa järjestävät tyypillisesti paikalliset sairaalat, uskontoon perustuvat järjestöt, terveysosastot tai seniorikeskukset.
Seulaa sosioekonomiset haasteet
Perhelääkärit seulovat säännöllisesti sairauksien riskitekijöitä; seulonta potilaiden sosioekonomisten haasteiden tunnistamiseksi olisi myös sisällytettävä käytäntöön. Kun sosioekonomiset haasteet on tunnistettu, voimme yhdessä potilaiden kanssa suunnitella saavutettavissa olevia, kestäviä hoitosuunnitelmia. Yksinkertaisella kysymyksellä ”Onko teillä (koskaan) vaikeuksia tulla toimeen kuun lopussa?” voidaan ennustaa köyhyyttä 98 prosentin herkkyydellä ja 60 prosentin spesifisyydellä.23 Satunnainen kysely potilaan lääkekustannuksista on toinen tapa aloittaa keskustelu hoidon sosioekonomisista esteistä.
Potilaan asumisella on myös vaikutusta hänen terveyteensä.24 Hoitohenkilökunnan tulisi kysyä potilaalta, onko hänen kotinsa sopiva tukemaan terveellisiä käyttäytymismalleja. Esimerkiksi ahtaus, tartuntataudit ja kunnallistekniikan puute ovat kaikki sairauksien riskitekijöitä. Tieto siitä, että potilas on asunnoton tai että hänellä on huonolaatuinen, riittämätön asunto, auttaa ohjaamaan hänen hoitoaan.
Prioriteettien asettaminen ja realistisen toimintasuunnitelman tekeminen
Perhelääkäreinä ohjaamme hoitoprosessia työskentelemällä yhdessä potilaan ja hoitotiimin kanssa prioriteettien määrittelemiseksi niin, että hoitotavoitteet ovat selkeitä ja saavutettavissa. Monissa tapauksissa meidän on ehkä keskeytettävä ”korjataan kaikki heti” -ajattelu ja laadittava pienistä askelista koostuva hoitosuunnitelma, johon sisältyy jaettu päätöksenteko. On todennäköistä, että pienituloisella potilaalla ei ole resursseja (esim. käytettävissä oleva kuljetus, anteeksiantava työaikataulu, saatavilla oleva lastenhoito) noudattaa ihanteellista hoitosuunnitelmaa. Onnistumisen kannalta on ratkaisevan tärkeää laatia hoitosuunnitelma, joka on järkevä potilaan elämäntilanteen kannalta.
Potilaalle, jolla on rajalliset aineelliset resurssit ja jolla on useita kroonisia sairauksia, kuten verenpainetauti (verenpaine 240/120 mmHg) ja diabetes (A1c-arvo 12 %), on tärkeää aloittaa hoitosuunnitelman laatiminen puuttumalla kohonneeseen verenpaineeseen ja A1c-arvoon. Paksusuolisyövän seulonta tai keskustelu statiinihoidon aloittamisesta voi tulla myöhemmin. Tämän potilaan voi olla helpompi noudattaa insuliinihoitoa, jossa käytetään injektiopulloja ja ruiskuja paljon kalliimpien insuliinikynien sijasta. Pienituloiselle potilaalle ”paras” lääkitys on se, johon potilaalla on varaa ja jota hän voi antaa luotettavasti itse. Voimme juhlia menestystä jokaisesta pienestä askeleesta (esim. yhden insuliiniannoksen antaminen itse päivässä sen sijaan, että ei lainkaan insuliinia), joka vie potilasta lähemmäs sairauden hallintaa ja parempaa itsehoitoa.
Helpotamme hiljattain vakuutettuja potilaita selviytymään terveydenhuoltojärjestelmässä
Monissa osavaltioissa Medicaid-ohjelman laajentaminen on mahdollistanut sen, että vähävaraiset yksilöt ja perheet ovat päässeet vakuutetuiksi, kenties ensimmäistä kertaa. Vastavakuutettu pienituloinen henkilö ei välttämättä tiedä, miten tai milloin varata/pitää/aikatauluttaa vastaanottoaika, kehittää suhdetta perhelääkäriin, hoitaa lääkkeiden täydennyksiä tai hankkia lähetteitä. Hän saattaa nolostua paljastamaan tämän tiedon puutteen hoitotiimille. PCMH-tiimin jäsenet voivat auttaa antamalla perehdytystä uusille vakuutetuille potilaille vastaanotolla. PCMH-tiimin jäsenet voivat esimerkiksi varmistaa, että kaikki vastaanoton potilaat tietävät, mistä he voivat hakea lääkkeensä, miten ne on otettava ja miksi, milloin ja miksi heidän on palattava seurantakäynnille ja miten hoitosuunnitelmaa noudatetaan vastaanotolta toiselle. Ilman tällaista myötätuntoista väliintuloa potilaat saattavat palata vanhaan tapaan hakeutua kriisipainotteiseen hoitoon, jota tarjotaan usein paikallisen sairaalan päivystysosastolla.
Tarjoa aineellista tukea vähävaraisille perheille
Resursseja, joiden avulla kiireiset klinikkalääkärit voivat helpommin tarjota tukea vähävaraisille perheille, ovat muun muassa seuraavat:
- Reach Out and Read -ohjelma on ohjelma, jonka tarkoituksena on auttaa klinikkalääkäreitä hankkimaan vanhemmille vanhempien kirjoja kotiin luettavaksi heidän lapsilleen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että Reach Out and Read parantaa lasten kielellisiä taitoja.25
- 2-1-1 on maksuton, luottamuksellinen palvelu, johon potilaat tai henkilökunta voivat ottaa yhteyttä puhelimitse 24 tuntia vuorokaudessa. 2-1-1:ssä työskentelee yhteisön resurssiasiantuntijoita, jotka voivat yhdistää potilaat resursseihin, kuten ruokaan, vaatteisiin, suojaan, sähkölaskujen helpottamiseen, sosiaalipalveluihin ja jopa työllistymismahdollisuuksiin. Seurantapuheluja soitetaan sen varmistamiseksi, että asiakkaat ovat onnistuneet saamaan yhteyden resurssiviitteisiin.
- Kansallisessa perheväkivallan vihjepuhelimessa (National Domestic Violence Hotline) työskentelee 24 tuntia vuorokaudessa koulutettuja puolestapuhujia, joilla on valmiudet tarjota luottamuksellista apua ja tietoa perheväkivallan kohteeksi joutuneille potilaille.
Paikalliset sairaalat, terveysosastot ja uskontopohjaiset järjestöt ovat usein yhteydessä yhteisön terveysresursseihin, jotka tarjoavat palveluja, kuten turvalaitteiden asentamista koteihin, elintarvikeresurssien tarjoamista, käyttäytymisterveyden arvioinnin ja hoidon helpottamista sekä kuljetusten, rokotusten ja muiden etuuksien tarjoamista pienituloisille henkilöille ja perheille.
Käytännöt voivat tehdä resurssikansioita, joihin kootaan tietoa paikallisista yhteisön palveluista, joita on helppo käyttää, kun hoidetaan tarvitsevia potilaita. Tämä yksinkertainen toimenpide sisällyttää yhteisön voimavarat osaksi potilaiden hoidon jokapäiväistä työnkulkua ja antaa näin hoitotiimille voimavaroja.
Osallistutaan tutkimukseen, joka tuottaa relevanttia näyttöä
Monet tutkimukset, joita on olemassa köyhyyden vaikutuksista terveyteen, rajoittuvat terveyserojen tunnistamiseen. Tämä on riittämätöntä. Tarvitaan tutkimusta, jossa arvioidaan erityisiä interventioita, jotta saadaan tietoa siitä, mikä lievittää tehokkaasti köyhyyden vaikutuksia terveydenhuoltoon ja sen tuloksiin. Perhelääkärit voivat olla ratkaisevassa asemassa tässä tutkimuksessa, koska meillä on läheiset suhteet pienituloisiin potilaisiin.26
Puheeksi ottaminen pienituloisten asuinalueiden ja yhteisöjen puolesta
Perhelääkärit ovat yhteisön johtajia, joten voimme puolustaa tehokkaasti aloitteita, jotka parantavat elämänlaatua pienituloisilla asuinalueilla. Jotkin edunvalvonnan muodot, kuten Medicaidin laajentamisen edistäminen osavaltiossa, ovat itsestään selviä. Jotkin muut toimet voivat liittyä nimenomaan kyseiseen yhteisöön. Esimerkiksi tyhjä tontti voidaan muuttaa koripallo- tai jalkapallokentäksi. Seurakuntakeskus voi laajentaa ohjelmia, joihin sisältyy vertaisryhmien välistä terveysvalmennusta. Julkisten asuntojen asukkaiden keskuudessa voidaan aloittaa kävelyohjelma. Yhteistyö paikallisten lainvalvontaviranomaisten kanssa voi edistää yhteisön luottamusta ja välttää mahdollisen sorron.27
Perhelääkäreillä on paikallisia yhteistyökumppaneita edunvalvonnassa, joten meidän ei tarvitse toimia eristyksissä. Potilaan suojelua ja kohtuuhintaista hoitoa koskevan lain (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) seurauksena voittoa tavoittelemattomat sairaalat raportoivat säännöllisesti yhteisön tarvearvioinneista ja työskentelevät paikallisten terveysosastojen kanssa laatiakseen toimintasuunnitelmia, joilla puututaan havaittuihin tarpeisiin. Yhteisön terveystarpeiden arviointi (Community Health Needs Assessment, CHNA) kuvastaa tietyn yhteisön näkemystä tarpeista, ja jokaisessa toimintasuunnitelmassa hahmotellaan monialaisia ratkaisuja paikallisten terveystarpeiden täyttämiseksi. Paikalliset CHNA:t ja niihin liittyvät toimintasuunnitelmat ovat yleensä saatavilla verkossa. Perhelääkärit voivat käyttää CHNA:n tietoja saadakseen yhteyden paikalliseen terveydenhuollon johtoon ja yhdistääkseen voimansa optimaalisen terveyden saavuttamiseksi kaikille palvelemissamme yhteisöissä ja tukeakseen näin AAFP:n visiota.
Pääkirjoittajat:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Tekijät kiittävät kansanterveyttä ja tiedettä käsittelevän toimikunnan (CHPS) puheenjohtajaa Robert ”Chuck” Rich Jr:ää, MD, FAAFP:tä sekä CHPS:n jäseniä; ja terveyden oikeudenmukaisuuden alakomitean (Subcommittee on Health Equity, SHE) jäseniä heidän panoksestaan.
Lisäkiitokset tukihenkilöille:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centers for Disease Control and Prevention. Sosiaaliset terveyteen vaikuttavat tekijät. Accessed July 5, 2015.
2. United States Census Bureau. Köyhyysrajat. Luettu 5. heinäkuuta 2015.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; laadittu American FactFinderin avulla. Accessed July 5, 2015.
4. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. Köyhyyden vaikutukset lapsiin. Future Child. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, toim. Social Epidemiology. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Kaupunkikartat. Viitattu 5. heinäkuuta 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Health care in the two Americas. Accessed July 5, 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. Yhteisöoppaan malli sosiaalisen ympäristön ja terveyden yhdistämisestä. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. Tyypin 2 diabeteksen korkea esiintyvyys kaikissa etnisissä ryhmissä, myös eurooppalaisissa, brittiläisessä kantakaupungissa: suhteellinen köyhyys, historia, passiivisuus vai 2000-luvun Eurooppa? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Bureau of Justice Statistics. National Crime Victimization Survey API . Viitattu 5. heinäkuuta 2015.
14. Kansallinen koulutustilastokeskus. Trends in high school dropout and completion rates in the United States : 1972-2009. Viitattu 5. heinäkuuta 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Differences in life expectancy due to race and education differences are widening, and many may not catch up. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Köyhyys, sosiaalinen eriarvoisuus ja mielenterveys. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Lapsuuden köyhyys ja terveys: kumulatiivinen riskialtistuminen ja stressin säätelyhäiriöt. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Köyhyys ja aivojen kehitys lapsuudessa: Kognitiivisen psykologian ja neurotieteen lähestymistapa. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Köyhyys, etuoikeudet ja aivojen kehitys: empiiriset havainnot ja eettiset vaikutukset. In: Illes J, ed. Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Sosioekonomisen aseman yhteys terveyskäyttäytymiseen ja kuolleisuuteen. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Käyttäytymistieteet kansanterveyden risteyskohdassa: näköalojen laajentaminen, tulevaisuuden visiointi. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Työkalun kehittäminen köyhyyden tunnistamiseksi perhelääkärin vastaanotolla: pilottitutkimus. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Asuminen ja terveys. Accessed July 5, 2015.
25. Zuckerman B. Varhaisen lukutaidon edistäminen pediatrisessa käytännössä: Reach Out and Read -ohjelman kaksikymmentä vuotta. Pediatrics. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, toim. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. President’s Task Force on 21st Century Policing. Presidentin 2000-luvun poliisitoimintaa käsittelevän työryhmän väliraportti. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Viitattu 5. heinäkuuta 2015.
(2015 COD)
.