Oletko koskaan miettinyt, mitä eroa on niillä punaisilla korkkeilla varustetuilla pulloilla, joita käytät vastaanotollasi potilaiden laajentamiseen? Jokaisella on eri nimi ja eri pitoisuus – mutta sikäli kuin voit sanoa, ne kaikki palvelevat lopullista tarkoitusta eli potilaiden laajentamista.
Dilataatio selitetään
Dilataatio on tärkeä osa kattavaa silmätutkimusta, ja se palvelee sekä diagnostisia että terapeuttisia tarkoituksia.
Dilataatio auttaa parantamaan silmänpohjan visuaalisuutta ja lisäämään poikkeavuuksien havaitsemisastetta. Farmakologista laajentamista tarvitaan yleensä silmän rakenteiden perusteelliseen arviointiin. Dilataatio saavutetaan yleensä farmaseuttisen aineen avulla.1,2
Useimmissa silmälääkärin vastaanotoilla on nykyään useita vaihtoehtoja potilaiden dilatoinnissa, joista jokaisella on punainen korkki. On ratkaisevan tärkeää ymmärtää kunkin laajentamisaineen erot sekä niiden riskit ja hyödyt.
Teknikot ovat todennäköisesti kuulleet sanoja ”mydriaattinen” tai ”syklopleginen” käytettävän laajentamisesta puhuttaessa. Mydriaatti on aine, joka saa aikaan pupillin laajentumisen tai mydriaasin, kun taas sykloplegia viittaa sädelihaksen lamaantumiseen, mikä estää akkommodaatiota tai tarkennuskykyä.2-4Suhteessa:
Miten pupillin laajentaminen toimii
Ennen kuin siirrytään laajentavien tippojen farmakologian yksityiskohtiin, käydään lyhyesti läpi silmän anatomia ja laajentumisprosessiin osallistuvat rakenteet.
Pupillien laajentumista ohjaa autonominen järjestelmä, joka koostuu sympaattisesta ja parasympaattisesta reitistä.
Kaksi vastakkaista lihasta iiriksessä – sulkijalihas (sphincter) ja laajentajalihas (dilator) – ovat autonomisen hermoston valvonnassa. Sympaattinen rata johtaa iiriksen dilatoivaan lihakseen, kun taas parasympaattinen rata johtaa iiriksen sulkijalihakseen.
Tämä on tärkeää, koska kunkin pisaran vaikutusmekanismit vaikuttavat yhteen näistä radoista.
Tropikamidi, syklopentolaatti, atropiini, homatropiini ja skopolamiini vaikuttavat estämällä pupillin sulkijalihaksen, joka aiheuttaa mydriaasia ja estää sädekehän toimintaa – tämä johtaa sykloplegiaan parasympaattisen radan kautta. Näitä tippoja kutsutaan kolinergisiksi antagonisteiksi tai antikolinergisiksi, mikä tarkoittaa niiden vaikutusmekanismia, joka pysäyttää asetyylikoliinin vaikutukset sitoutumalla kolinergisiin reseptoreihin ja estämällä niitä.2-4
Related: Digitaalisissa silmänpohjakameroissa on mydriaattiset ja ei-mydriaattiset toiminnot
Pisara kerrallaan
Tropikamidia pidetään kliinisesti parhaana lääkkeenä rutiininomaiseen dilataatioon, koska sillä on nopein vaikutuksen alkaminen ja lyhin vaikutusaika – se saa potilaat nopeasti laajenemaan, ja sen dilataatiovaikutukset häviävät nopeasti.
Tropikamidia on tarjolla kahtena eri pitoisuutena, 0,5 %:na ja 1,0 %:na. Molemmilla on sama mydriaattinen vaikutus, mutta 1,0 %:n pitoisuudella on suurempi syklopleginen vaikutus. Haittavaikutuksia ovat pistely pistettäessä ja silmänpaineen (IOP) ohimenevä nousu primaarista avokulmaglaukoomaa (POAG) sairastavilla potilailla. Tropikaminde ei ole suoranaisia vasta-aiheita lukuun ottamatta tapauksia, joissa potilas voi olla allerginen tipoille.2,4-7
Syklopentolaatti on kliinisesti suositeltavin lääke rutiininomaisessa sykloplegisessä refraktiossa, koska se nopeuttaa sykloplegiaa ja vähentää akkommodaation jäännöstä. Sitä käytetään usein lapsipotilailla ja tietyillä potilailla, joilla on akkommodaatiohäiriöitä, kuten akkommodaatioylijäämää tai akkommodaatiospasmia.2-4,6
Atropiini on tehokkain saatavilla oleva mydriaatti/sykopleginen lääke. Se on tarkoitettu käytettäväksi silloin, kun tarvitaan täydellistä sykloplegiaa. Sen voimakkuuden ja pitkän vaikutusajan vuoksi sitä ei käytetä rutiininomaisesti laajentamiseen. Atropiini on tarkoitettu akkommodatiivista esotropiaa epäiltäessä ja amblyopian hoidossa.3,4
Related: Paikkaus, atropiini voi sopia keskivaikeaan tai vaikeaan amblyopiaan
Atropiinin toksisuus on mahdollinen haittavaikutus, vaikka se onkin harvinaista. Atropiinimyrkytyksen oireita ovat suun kuivuminen, joka on yleensä ensimmäinen merkki; kuiva punoittava iho; nopea pulssi; sekavuus; ja kuume, joka johtuu keskushermostovaikutuksista hypotalamukseen. Erityistä huomiota ja varotoimia on noudatettava hoidettaessa pieniä lapsia, iäkkäitä ja Downin oireyhtymää sairastavia potilaita.3,4
Homatropiinia ei käytetä rutiininomaisesti laajentamiseen. Sillä on heikko mutta pitkäkestoinen syklopleginen vaikutus ja voimakas mydriaattinen vaikutus, joten se soveltuu uveiitin hoitoon. Se toimii standardina anteriorisen uveiitin hoidossa, koska siitä on hyötyä kivun minimoimisessa ja posteriorisen syneakian ehkäisyssä. Nämä hyödyt saavutetaan minimaalisilla sykloplegisilla vaikutuksilla, toisin kuin atropiinilla.4,8
Skopolamiinia ei myöskään käytetä rutiininomaisesti eikä sitä löydy useimmista lääkärin vastaanotoista. Se on varattu käytettäväksi potilaille, jotka saattavat olla allergisia muille aineille. Keskushermostoon kohdistuvat haittavaikutukset ovat yleisempiä, koska se läpäisee helpommin veri-aivoesteen. Erityistä huomiota ja varotoimia on noudatettava hoidettaessa pieniä lapsia, iäkkäitä ja Down-potilaita.4
Related: Osaa hoitaa lapsipotilaita, joilla on diagnosoitu Downin oireyhtymä
Toinen laajentavien tippojen luokka vaikuttaa sympaattiseen järjestelmään stimuloimalla iiriksen laajentajalihasta, mikä johtaa mydriaasiin.
Fenylefriini on yleisimmin käytetty lääke tässä luokassa. Sitä on saatavana 2,5 %:n ja 10 %:n liuoksena. 10 %:n vahvuus lisää mydriaasin nopeutta mutta ei suuruutta, ja se on hyödyllinen posteriorisen syneakian katkaisemiseen. Pelkkä fenylefriini laajentaa silmiä ilman sykloplegiaa. Sitä käytetään usein yhdessä antikolinergisten lääkkeiden kanssa pupillin maksimaalisen laajentumisen aikaansaamiseksi.9
Fenylefriiniin liittyy kardiovaskulaaristen haittatapahtumien riski, joita on raportoitu useammin 10 %:n vahvuisella liuoksella, minkä vuoksi 2,5 %:n liuosta suositellaan rutiinikäyttöön sekä pikkulapsille ja iäkkäille henkilöille. Fenylefriiniä on vältettävä atropinoituneilla potilailla. 10 %:n vahvuutta on käytettävä varoen potilailla, joilla on sydänsairaus, ortostaattinen hypotensio, hypertensio, aneurysmat, tyypin 1 diabetes ja pitkälle edennyt arterioskleroosi. Fenylefriini on vasta-aiheinen potilaille, jotka käyttävät MAO:n estäjiä, trisyklisiä masennuslääkkeitä, reserpiiniä, guanetidiiniä tai metyylidopaa. Mahdollisia silmään kohdistuvia haittavaikutuksia ovat lievä kirvely ja pigmentoituneet vesikalvon kellumat. Mahdollisia systeemisiä haittavaikutuksia ovat akuutti systeeminen hypertensio, kammioperäinen rytmihäiriö, takykardia ja subaraknoidaalivuoto.3,4
Paremyd (Akorn) on toinen yleisesti käytetty laajentava tippa. Paremyd on yhdistelmätippa, 1 % hydroksiamfetamiiniliuos yhdistettynä 0,25 % tropikamidiin. Näin lääke vaikuttaa sekä silmän parasympaattiseen (sulkijalihas) että sympaattiseen (laajentava) järjestelmään.3,4,7
Suhteessa: Oikea menettelytapa pupillien testaamiseksi
Laajentavien tippojen antaminen
Yhtä tärkeää kuin toimistossa olevien laajentavien tippojen erojen tunteminen on se, miten niitä annetaan.
Silmätippojen oikean annostelun tavoitteena on saada täysi lääkeannos silmään samalla, kun systeeminen altistuminen on minimoitu ja potilaan turvallisuus ja käyttömukavuus maksimoitu.
Ennen silmätippojen annostelun aloittamista on tärkeää valistaa potilasta siitä, mikä on tekeillä, ja siitä, miksi. Neuvo potilaita laajentamisen tarkoituksesta sekä mahdollisista haittavaikutuksista, joita ovat muun muassa:3,10
– Näön hämärtyminen, erityisesti lähitehtävissä
– Fotofobia (valoherkkyys)
– Heikentynyt kyky tunnistaa matalan kontrastin vaaratekijöitä
– Lisääntynyt häikäisyherkkyys
– Mahdolliset heikentyneet ajo- ja näönkäyttösuorituskykyyn liittyvät näkökohdat
– Mahdollinen kulman sulkeutuminen potilailla, joilla on kapeat etukammion etukulmakartiot
Monissa toimipisteissä pyydetään potilailta suostumuksen antoa koskevien asiakirjojen allekirjoittamista; vaikka tällaiset kaavakkeet allekirjoittaisivatkin, potilaan potilaskertomuksen olisi sisällettävä maininta, jossa todetaan, että potilas on ollut perillä. Yhtä tärkeää on merkitä potilaskertomukseen, jos potilas kieltäytyi laajentamisesta. Ehdotan, että asiakirjaan liitetään lisäasiakirjat, joissa todetaan, että potilaalle korostettiin dilataation tärkeyttä, ja että potilasta pyydetään palaamaan tarvittaessa erilliselle käynnille dilataatiota varten.
Seuraava: Miten rakensin asiakaspalvelukeskeisen vastaanoton
Varmista, että peset/desinfioit kätesi ennen laajentavien tippojen tiputtamista – tämä pätee aina, kun teet toimenpiteen, joka edellyttää suoraa kosketusta potilaan kanssa ja jossa sinulla ei ole käsineitä.10 On myös hyvä käytäntö varmistaa, että potilas näkee sinun pesevän ja/tai desinfioivan kätesi.
Jotkut vastaanotot suosittelevat silmäpuudutteiden käyttöä ennen laajentamista. Vaikka silmäpuudutteet, kuten proparakaiini, eivät välttämättä ole välttämättömiä, ne auttavat vähentämään potilaan epämukavuutta vähentämällä laajentavan aineen instillaation aiheuttamaa kirvelyä tai kirvelyä. Puudute vähentää myös räpyttelyä ja kyynelehtimistä ja muuttaa epiteelin läpäisevyyttä laajentavalle aineelle, mikä maksimoi lääkkeen tunkeutumisen sarveiskalvon läpi.11,12
Päättely
Dilataatio on olennainen osa kattavaa silmätutkimusta. Kaikkien lääkäreiden ja teknikoiden tulisi olla tietoisia kaikista nykyisin saatavilla olevista laajentavista aineista, niiden käyttötarkoituksista sekä kunkin aineen mahdollisista riskeistä ja hyödyistä.
Lue lisää iTech-sisältöä täältä
Kirjoittajasta
Roya Attar, OD, MBA, FAAO sai optometrian tohtorin tutkintonsa Rosenbergin optometriakoulusta vuonna 2013. Hän toimi aiemmin tiedekunnassa ja ammatillisten suhteiden johtajana ollessaan Kentucky College of Optometryssä. Hiljattain hänestä tuli ensimmäinen optometristi, joka palkattiin Mississippin yliopiston lääketieteelliseen keskukseen, jossa hän tarjoaa kliinisiä palveluja sekä kouluttaa ja luennoi silmätautien erikoislääkäreille.
[email protected]
1. AOA Evidence-based optometry guideline development group. Näyttöön perustuva kliinisen käytännön ohjeistus. Comprehensive Adult Eye and Vision Examination. American Optometric Association. St. Louis, MO; 2015. Saatavilla osoitteessa www.aoa.org.
2. Ihekaire DE. Syklopegilääkkeiden-tropikamidin ja syklopentolaatin vertaileva teho koululaisilla. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 2. painos. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Kliininen silmäfarmakologia. 5. painos. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Print.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Satunnaistettu kliininen tutkimus tropikamidin ja fenylefriinin tehosta ja sivuvaikutuksista mydriaasissa oftalmoskopiaa varten. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Pupillien laajeneminen ja silmänpohjan tähystys 1,0 %:n hydroksiamfetamiinilla ja 0,25 %:n tropikamidilla (Paremyd) vs. tropikamidi (0,5 tai 1,0 %) iiriksen ja ihon pigmentaation sekä iän funktiona. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Laajenevat pupillit. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Kahden lääkeyhdistelmän vertailu tumman iiriksen laajentamisessa. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination. Neljäs painos. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Muuttaako paikallispuudutteen edeltävä instillaatio tropikamidin (0,5 %) tuottamaa pupillin mydriaasia? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. Proparakaiinin vaikutus tropikamidin aiheuttamaan mydriaasiin. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.