Gondolkozott már azon, hogy mi a különbség a piros kupakkal ellátott üvegek között, amelyeket a rendelőjében a betegek tágítására használ? Mindegyiknek más a neve és más a koncentrációja – de amennyire meg tudja mondani, mind a betegek tágításának végső célját szolgálják.
A tágítás magyarázata
A tágítás az átfogó szemészeti vizsgálat fontos szempontja, és diagnosztikai és terápiás célokat egyaránt szolgál.
A tágítás elősegíti a szemfenék jobb láthatóságát és a rendellenességek nagyobb arányú felismerését. A szem struktúráinak alapos értékeléséhez általában gyógyszeres tágításra van szükség. A tágítást általában gyógyszeres szerrel érik el.1,2
A legtöbb szemészeti rendelőben ma már többféle lehetőség van a betegek tágítására, mindegyik vörös sapkával. Nagyon fontos megérteni az egyes tágító szerek közötti különbségeket, valamint az egyes szerek kockázatait és előnyeit.
A technikusok valószínűleg hallották már a “mydriatic” vagy “cycloplegic” szavakat, amikor a tágításra utaltak. A mydriaticum olyan szer, amely a pupilla tágulását vagy mydriasisát idézi elő, míg a cycloplegia a ciliáris izom bénulására utal, ezáltal gátolja az akkomodációt vagy a fókuszálási képességet.2-4Related: Az egyetlen fixált pupilla esete
Hogyan működik a tágítás
Mielőtt belemennénk a tágító cseppek farmakológiájának finomságaiba, tekintsük át röviden a szem anatómiáját és a tágítási folyamatban részt vevő struktúrákat.
A pupillatágulatot a szimpatikus és paraszimpatikus pályából álló vegetatív rendszer irányítja.
Az írisz két ellentétes irányú izma – a sphincter és a tágító – a vegetatív idegrendszer irányítása alatt áll. A szimpatikus pálya az írisz tágítóizmához, míg a paraszimpatikus pálya az írisz záróizmához vezet.
Ez azért fontos, mert minden csepp hatásmechanizmusa az egyik pályát érinti.
A tropicamid, a ciklopentolát, az atropin, a homatropin és a szkopolamin a pupillasphinkter gátlásával hat, ami mydriázist okoz és gátolja a ciliáris testet – ez a paraszimpatikus úton keresztül ciklopulgiához vezet. Ezeket a cseppeket kolinerg antagonistáknak vagy antikolinergikumoknak nevezik, ami azt a hatásmechanizmusukat jelzi, hogy az acetilkolin hatását a kolinerg receptorokhoz kötődve és azokat gátolva állítják le.2-4
Related: A digitális szemfenék-kamerák mydriatikus, nem mydriatikus funkcióval rendelkeznek
Cseppenként
A tropikamidot klinikailag a rutinszerű tágításhoz választott gyógyszernek tekintik, mivel a leggyorsabban kezd és a legrövidebb ideig tart a hatása – gyorsan tágul a beteg, és tágító hatása gyorsan elmúlik.
Két koncentrációban, 0,5%-ban és 1,0%-ban kínálják. Mindkettő ugyanolyan mydriatikus hatású, de az 1,0%-os koncentrációnak nagyobb a ciklopegikus hatása. A mellékhatások közé tartozik a beadáskor jelentkező csípés és a primer nyílt zugú glaukómás (POAG) betegeknél az intraokuláris nyomás (IOP) átmeneti emelkedése. A tropicaminde-nek nincs közvetlen ellenjavallata, kivéve azokat az eseteket, amikor a beteg allergiás lehet a cseppekre.2,4-7
A ciklopentolát a klinikailag választott gyógyszer a rutinszerű ciklopegikus refrakcióhoz, mivel gyorsabb ciklopeggiát biztosít, kevesebb reziduális akkomodációval. Gyakran alkalmazzák gyermekbetegeknél és bizonyos akkomodációs rendellenességekben, például akkomodációs túltengésben vagy akkomodációs görcsben szenvedő betegeknél.2-4,6
Az atropin a rendelkezésre álló leghatásosabb mydriaticus/cycloplegicum. Alkalmazására akkor javasolt, ha teljes ciklopulgiára van szükség. Erőssége és hosszú hatástartama miatt rutinszerűen nem alkalmazzák tágításra. Az atropin akkomodációs esotrópia gyanúja esetén és amblyopia kezelésére javallott.3,4
Related: A foltozás, az atropin megfelelhet a mérsékelt vagy súlyos amblyopiának
Az atropin toxicitása, bár ritka, potenciális mellékhatás. Az atropin-toxicitás tünetei közé tartozik a szájszárazság, amely általában az első jel; száraz, kipirult bőr; szapora pulzus; dezorientáció; és láz a hipotalamuszra gyakorolt központi idegrendszeri hatások miatt. Különös figyelmet és óvintézkedéseket kell alkalmazni kisgyermekek, idősek és Down-szindrómás betegek kezelésénél.3,4
A homatropint rutinszerűen nem alkalmazzák tágításra. Gyenge, de hosszan tartó cikoplegikus hatása és erős mydriatikus hatása van, ami alkalmassá teszi uveitis terápiájára. Az elülső uveitis kezelésében standardként szolgál, mivel hasznos a fájdalom minimalizálásában és a hátsó synechiák megelőzésében. Ezeket az előnyöket az atropinnal ellentétben minimális cikoplegikus hatás mellett éri el.4,8
A szkopolamin szintén nem rutinszerűen alkalmazott, és a legtöbb orvosi rendelőben sem található meg. Csak olyan betegeknél alkalmazzák, akik esetleg allergiásak más szerekre. A központi idegrendszeri mellékhatások gyakoribbak, mivel könnyebben átjut a vér-agy gáton. Különös figyelmet és óvintézkedéseket kell alkalmazni kisgyermekek, idősek és Down-betegek kezelésénél.4
Related: Tudja, hogyan kell ellátni a Down-szindrómával diagnosztizált gyermekbetegeket
A tágító cseppek másik kategóriája a szimpatikus rendszerre hat azáltal, hogy stimulálja az írisztágító izmot, ami mydriasishoz vezet.
A fenilefrin a leggyakrabban használt gyógyszer ebben a kategóriában. Ez 2,5%-os és 10%-os oldatban kapható. A 10%-os erősség a mydriasis sebességének növekedését eredményezi, de nem a nagyságát, és hasznos a hátsó szinechia megtörésére. A fenilefrin önmagában cikloplegia nélkül biztosítja a tágulást. Gyakran használják antikolinergikumokkal kombinálva a pupilla maximális tágulásának elérése érdekében.9
A fenilefrin esetében fennáll a káros kardiovaszkuláris események kockázata, amelyekről gyakrabban számoltak be a 10%-os erősség esetében, ezért rutinszerű használatra, valamint csecsemőknél és időseknél a 2,5%-os oldat ajánlott. A fenilefrint atropinizált betegeknél kerülni kell. A 10%-os erősséget óvatosan kell alkalmazni szívbetegségben, ortosztatikus hipotenzióban, magas vérnyomásban, aneurizmában, 1-es típusú cukorbetegségben és előrehaladott arterioszklerózisban szenvedő betegeknél. A fenilefrin ellenjavallt MAO-gátlókat, triciklikus antidepresszánsokat, reserpint, guanetidint vagy metildopát szedő betegeknél. Lehetséges szemészeti mellékhatások közé tartozik az enyhe szúrás és a pigmentált vizes lebegés. A lehetséges szisztémás mellékhatások közé tartozik az akut szisztémás hipertónia, kamrai aritmia, tachycardia és szubarachnoidális vérzés.3,4
A Paremyd (Akorn) egy másik gyakran alkalmazott tágító csepp. A Paremyd egy kombinált csepp, 1%-os hidroxi-amfetamin oldat 0,25%-os tropikamiddal kombinálva. Így a gyógyszer a szem paraszimpatikus (záró-) és szimpatikus (tágító) rendszerére egyaránt hat.3,4,7
Kapcsolódnak: A pupillák vizsgálatának megfelelő eljárása
A tágító cseppek beadása
A rendelőben kapható tágító cseppek közötti különbségek ismeretéhez legalább olyan fontos, hogy hogyan kell beadni őket.
A megfelelő szemcsepp-beadás célja, hogy a gyógyszer teljes dózisát juttassa a szembe, miközben minimalizálja a szisztémás expozíciót és maximalizálja a beteg biztonságát és kényelmét.
A tágító cseppek beadása előtt fontos, hogy a beteget felvilágosítsa arról, mi történik és miért. Tájékoztassa a betegeket a tágítás céljáról, valamint a lehetséges mellékhatásokról, amelyek közé tartoznak:3,10
– Homályos látás, különösen a közeli feladatoknál
– Fotofóbia (fényérzékenység)
– Csökkent képesség az alacsony kontrasztú veszélyek felismerésére
– Fokozott vakításérzékenység
– A vezetési és látási teljesítmény lehetséges károsodásai
– A szűk elülső kamrai szögekkel rendelkező betegeknél lehetséges szögzáródás
Néhány rendelő kéri a betegektől a beleegyező nyilatkozat aláírását; azonban még az ilyen nyomtatványok aláírása esetén is a beteglapon fel kell jegyezni, hogy a beteget felvilágosították. Ugyanilyen fontos bejegyezni a beteglapba, ha a beteg elutasította a tágítást. Javaslom, hogy további dokumentációban tüntessék fel, hogy a tágítás fontosságát hangsúlyozták a betegnek, és ütemezzék be, hogy a beteg szükség esetén egy külön viziten térjen vissza tágításra.
Related:
A tágító cseppek beadását megelőzően mindenképpen mosson/fertőtlenítsen kezet – ez minden olyan eljárásra vonatkozik, amely a beteggel való közvetlen érintkezést igényli, és amely során nem visel kesztyűt.10 Az is jó gyakorlat, ha biztosítja, hogy a beteg megfigyelje, amint Ön kezet mos és/vagy fertőtlenít.
Egyes praxisok a tágítás előtt szemérzéstelenítők használatát javasolják. Bár nem feltétlenül szükséges, az olyan szemérzéstelenítők, mint a proparakain, segítenek csökkenteni a beteg kellemetlenségeit azáltal, hogy csökkentik a tágítószer beadása által okozott égő vagy szúró érzést. Az érzéstelenítő csökkenti a pislogást és a könnyezést is, és megváltoztatja a hám áteresztőképességét a tágítószerrel szemben, ezáltal maximalizálva a gyógyszer penetrációját a szaruhártyán keresztül.11,12
Az összepakolás
A tágítás az átfogó szemészeti vizsgálat szerves része. Minden gyakorló orvosnak és technikusnak tisztában kell lennie a ma elérhető összes tágítószerrel, azok felhasználásával, valamint az egyes szerek lehetséges kockázataival és előnyeivel.
További iTech-tartalom itt olvasható
A szerzőről
Roya Attar, OD, MBA, FAAO 2013-ban szerezte meg optometria doktori fokozatát a Rosenberg School of Optometry-ben. Korábban a Kentucky College of Optometry oktatójaként és a szakmai kapcsolatok igazgatójaként dolgozott. Legutóbb ő lett az első optometrista, akit felvettek a University of Mississippi Medical Centerbe, ahol a szemészeti rezidensek képzése és előadása mellett klinikai szolgáltatásokat is nyújt.
[email protected]
1. AOA Bizonyítékalapú optometriai irányelvek kidolgozó csoportja. Bizonyítékalapú klinikai gyakorlati irányelv. Átfogó felnőtt szem- és látásvizsgálat. Amerikai Optometriai Társaság. St. Louis, MO; 2015. Elérhető: www.aoa.org.
2. Ihekaire DE. A ciklopegikus gyógyszerek-tropicamid és a ciklopentolát összehasonlító hatékonysága iskolás gyermekeknél. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 2. kiadás. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Klinikai szemészeti farmakológia. 5. kiadás. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Nyomtatás.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Randomizált klinikai vizsgálat a tropicamid és a fenilefrin hatékonyságáról és mellékhatásairól a szemészeti mydriasisban. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia összehasonlítása: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Pupillatágítás és fundoszkópia 1,0% hidroxi-amfetamin plus 0,25% tropikamid (Paremyd) versus tropikamid (0,5 vagy 1,0%) az írisz és a bőr pigmentációjának, valamint az életkornak a függvényében. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Táguló pupillák. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Két gyógyszerkombináció összehasonlítása a sötét írisz tágítására. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Klinikai eljárások a szemészeti vizsgálathoz. 4. kiadás. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Megváltoztatja-e egy helyi érzéstelenítő előzetes instillálása a tropicamid (0,5%) által kiváltott pupilláris mydriázist? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. A proparakain hatása a tropicamid által kiváltott mydriasisra. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.