Vă întrebați vreodată care este diferența dintre toate acele flacoane cu capac roșu pe care le folosiți în cabinetul dumneavoastră pentru dilatarea pacienților? Fiecare are un nume diferit și o concentrație diferită – dar, din câte vă puteți da seama, toate servesc scopului final de a dilata pacienții.
Dilatația explicată
Dilatația este un aspect important al unui examen oftalmologic complet și servește atât în scopuri diagnostice, cât și terapeutice.
Dilatația ajută la o mai bună vizualizare a fundului de ochi și la o rată crescută de detectare a anomaliilor. Dilatarea farmacologică este în general necesară pentru o evaluare completă a structurilor oculare. Dilatarea se realizează, de obicei, prin intermediul unui agent farmaceutic.1,2
În majoritatea cabinetelor oftalmologice de astăzi, există mai multe opțiuni atunci când vine vorba de dilatarea pacienților, fiecare cu un capac roșu. Este esențial să se înțeleagă diferențele dintre fiecare agent de dilatare, precum și riscurile și beneficiile fiecăruia.
Tehnicienii au auzit probabil cuvintele „midriatic” sau „cicloplegic” folosite atunci când se referă la dilatare. Un midriatic este un agent care induce dilatarea pupilei sau midriază, în timp ce cicloplegia se referă la paralizia mușchiului ciliar, inhibând astfel acomodarea sau capacitatea de focalizare.2-4Relaționat: Cazul pupilei unice fixe
Cum funcționează dilatarea
Înainte de a intra în detaliile farmacologice ale picăturilor de dilatare, să trecem în revistă pe scurt anatomia oculară și structurile implicate în procesul de dilatare.
Dilatația papilară este controlată prin intermediul sistemului autonom care constă din calea simpatică și parasimpatică.
Doi mușchi opuși din iris – sfincterul și dilatatorul – sunt sub controlul sistemului nervos autonom. Calea simpatică duce la mușchiul dilatator al irisului, în timp ce calea parasimpatică duce la mușchiul sfincter al irisului.
Acest lucru este important pentru că mecanismele de acțiune ale fiecărei picături afectează una dintre căi.
Tropicamida, ciclopentolatul, atropina, homatropina și scopolamina acționează prin inhibarea sfincterului pupilar care provoacă midriază și inhibă corpul ciliar – acest lucru duce la cicloplegie prin calea parasimpatică. Aceste picături sunt cunoscute sub numele de antagoniști colinergici sau anticolinergici, ceea ce denotă mecanismul lor de acțiune de a opri efectele acetilcolinei prin legarea și inhibarea receptorilor colinergici.2-4
Relaționat: Aparatele foto digitale pentru fund de ochi dispun de funcții midriatice, nemidriatice
Picătură cu picătură
Tropicamida este considerată clinic medicamentul de elecție pentru dilatarea de rutină deoarece are cel mai rapid debut și cea mai scurtă durată de acțiune – îi face pe pacienți să se dilate rapid, iar efectele sale de dilatare dispar rapid.
Este oferită în două concentrații, 0,5% și 1,0%. Ambele au același efect midriatic, dar concentrația de 1,0% are un efect cicloplegic mai mare. Printre efectele secundare se numără usturimea la instilație și creșterea tranzitorie a presiunii intraoculare (PIO) la pacienții cu glaucom primar cu unghi deschis (POAG). Nu există contraindicații directe pentru tropicaminde, cu excepția cazurilor în care un pacient poate fi alergic la picături.2,4-7
Ciclopentolatul este medicamentul de elecție din punct de vedere clinic pentru refracția cicloplegică de rutină, deoarece asigură o cicloplegie mai rapidă cu mai puțină acomodare reziduală. Este adesea utilizat la pacienții pediatrici și la anumiți pacienți cu tulburări de acomodare, cum ar fi excesul de acomodare sau spasmul de acomodare.2-4,6
Atropina este cel mai puternic midriatic/cicloplegic disponibil. Este indicată pentru utilizare atunci când este necesară cicloplegia completă. Din cauza potenței sale și a duratei lungi de acțiune, nu este utilizată de rutină pentru dilatare. Atropina este indicată în cazurile de suspiciune de esotropie acomodativă și pentru tratamentul ambliopiei.3,4
Înrudite: Plasturele, atropina se poate potrivi ambliopiei moderate sau severe
Deși rară, toxicitatea atropinei este un efect secundar potențial. Simptomele toxicității atropinei includ uscăciunea gurii, de obicei primul semn; piele uscată și înroșită; puls rapid; dezorientare și febră datorită efectelor asupra sistemului nervos central asupra hipotalamusului. Trebuie să se acorde o atenție specială și să se ia măsuri de precauție atunci când se tratează copii mici, vârstnici și pacienți cu sindrom Down.3,4
Homatropina nu este utilizată în mod obișnuit pentru dilatare. Ea are un efect cicloplegic slab, dar prelungit, și un efect midriatic puternic, ceea ce o face potrivită pentru terapia uveitei. Servește drept standard pentru tratarea uveitei anterioare, deoarece este utilă pentru minimizarea durerii și pentru prevenirea sinechiei posterioare. Aceste beneficii sunt obținute cu efecte cicloplegice minime, spre deosebire de atropină.4,8
Scopolamina nu este, de asemenea, utilizată în mod curent și nici nu se găsește în majoritatea cabinetelor medicale. Ea este rezervată pentru utilizarea la pacienții care pot fi alergici la alți agenți. Efectele secundare la nivelul sistemului nervos central sunt mai frecvente deoarece traversează mai ușor bariera hemato-encefalică. Trebuie să se acorde o atenție deosebită și să se ia măsuri de precauție atunci când se tratează copii mici, vârstnici și pacienți cu Down.4
Relații: Cunoașteți cum să îngrijiți pacienții pediatrici diagnosticați cu sindromul Down
O altă categorie de picături dilatante afectează sistemul simpatic prin stimularea mușchiului dilatator al irisului care duce la midriază.
Fenilefrina este cel mai frecvent utilizat medicament din această categorie. Este disponibilă sub formă de soluție de 2,5% și 10%. Concentrația de 10% produce o creștere a ratei, dar nu și a magnitudinii midriazei și este utilă pentru spargerea sinechiei posterioare. Fenilefrina singură va asigura dilatarea fără cicloplegie. Este adesea utilizată în combinație cu anticolinergice pentru a produce o dilatare maximă a pupilei.9
Există un risc de evenimente cardiovasculare adverse cu fenilefrina, care au fost raportate mai frecvent cu concentrația de 10%, de aceea soluția de 2,5% este recomandată pentru utilizarea de rutină și la sugari și vârstnici. Fenilefrina trebuie evitată la pacienții atropinizați. Concentrația de 10% trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu afecțiuni cardiace, hipotensiune ortostatică, hipertensiune arterială, anevrisme, diabet de tip 1 și arterioscleroză avansată. Fenilefrina este contraindicată la pacienții care iau inhibitori MAO, antidepresive triciclice, reserpină, guanetidină sau metildopa. Reacțiile adverse oculare posibile includ usturimi ușoare și flotoare apoase pigmentate. Posibilele efecte secundare sistemice includ hipertensiune sistemică acută, aritmie ventriculară, tahicardie și hemoragie subarahnoidă.3,4
Paremyd (Akorn) este o altă picătură dilatantă utilizată în mod obișnuit. Paremyd este o picătură combinată, soluție de hidroxiamfetamină 1% combinată cu tropicamidă 0,25%. Astfel, medicamentul acționează atât asupra sistemului parasimpatic (sfincter), cât și asupra celui simpatic (dilatator) al ochiului.3,4,7
Relaționat: Procedura corectă pentru testarea pupilelor
Administrarea picăturilor dilatante
La fel de important ca și cunoașterea diferențelor dintre picăturile dilatante din cabinet este și modul de administrare a acestora.
Obiectivul instilării corecte a picăturilor oftalmice este de a furniza o doză completă de medicament în ochi, minimizând în același timp expunerea sistemică și maximizând siguranța și confortul pacientului.
Înainte de instilarea picăturilor dilatante, este important să educați pacientul cu privire la ceea ce se întâmplă și de ce. Informați pacienții cu privire la scopul dilatării, precum și cu privire la posibilele efecte secundare, care includ:3,10
– Vedere încețoșată, în special pentru sarcinile de aproape
– Fotofobie (sensibilitate la lumină)
– Scăderea capacității de recunoaștere a pericolelor cu contrast redus
– Creșterea sensibilității la strălucire
– Posibile aspecte afectate ale conducerii auto și ale performanțelor vizuale
– Posibila închidere a unghiului la pacienții cu unghiuri înguste ale camerei anterioare
Multe cabinete le cer pacienților să semneze documente de consimțământ în cunoștință de cauză; cu toate acestea, chiar și în cazul semnării unor astfel de formulare, dosarul pacientului trebuie să includă o notă care să ateste că pacientul a fost educat. La fel de important de notat în fișa pacientului este dacă acesta a refuzat dilatarea. Vă sugerez să includeți o documentație suplimentară în care să se noteze că pacientului i s-a subliniat importanța dilatării și să programați pacientul să revină la o vizită separată pentru o dilatare atunci când este necesar.
Relaționat: Cum am construit un cabinet centrat pe serviciul pentru clienți
Prin instilarea picăturilor de dilatare, asigurați-vă că vă spălați/să vă dezinfectați mâinile – acest lucru este valabil de fiecare dată când efectuați o procedură care necesită un contact direct cu un pacient în cazul în care nu purtați mănuși.10 De asemenea, este o bună practică să vă asigurați că pacientul vă observă cum vă spălați și/sau vă dezinfectați mâinile.
Câteva cabinete susțin utilizarea anestezicelor oculare înainte de dilatare. Deși nu sunt neapărat necesare, anestezicele oculare, cum ar fi proparacaina, ajută la diminuarea disconfortului pacientului prin reducerea senzației de arsură sau înțepătură produsă de instilarea agentului de dilatare. Anestezicul diminuează, de asemenea, clipitul și lăcrimarea și modifică permeabilitatea epiteliului la agentul de dilatare, maximizând astfel penetrarea medicamentului prin cornee.11,12
Încheiere
Dilatarea este o parte integrantă a unui examen oftalmologic complet. Toți practicienii și tehnicienii ar trebui să fie conștienți de toți agenții de dilatare disponibili în prezent, de utilizările lor, precum și de posibilele riscuri și beneficii ale fiecăruia.
Citește mai mult conținut iTech aici
Despre autor
Roya Attar, OD, MBA, FAAO și-a obținut doctoratul în optometrie la Școala de Optometrie Rosenberg în 2013. Anterior, ea a ocupat funcția de cadru didactic și director de relații profesionale în cadrul Colegiului de Optometrie din Kentucky. Cel mai recent, a devenit prima optometristă angajată la University of Mississippi Medical Center, unde oferă servicii clinice, pe lângă instruirea și prelegeri pentru rezidenții în oftalmologie.
[email protected]
1. Grupul de dezvoltare a ghidurilor de optometrie bazate pe dovezi AOA. Ghid de practică clinică bazată pe dovezi. Examinarea cuprinzătoare a ochilor și a vederii la adulți. Asociația Americană de Optometrie. St. Louis, MO; 2015. Disponibil la www.aoa.org.
2. Ihekaire DE. Eficacitatea comparativă a medicamentelor ciclopegice-tropicamide și ciclopentolat pe copii școlari. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction (Refracția clinică a lui Borish). Ediția a 2-a. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Clinical Ocular Pharmacology (Farmacologie clinică oculară). Ediția a 5-a. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Print.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Studiu clinic randomizat asupra eficacității și efectelor secundare ale tropicamidei și fenilefrinei în midriază pentru oftalmoscopie. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Compararea cicloplegiei cu ciclopentolat versus cicloplegie cu tropicamidă: O revizuire sistematică și o meta-analiză. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Dilatarea pupilară și funduscopia cu 1,0% hidroxiamfetamină plus 0,25% tropicamidă (Paremyd) versus tropicamidă (0,5 sau 1,0%) în funcție de pigmentația irisului și a pielii, precum și de vârstă. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Dilatarea pupilelor. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Compararea a două combinații de medicamente pentru dilatarea iridiilor întunecate. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination (Proceduri clinice pentru examinarea oculară). Ediția a 4-a. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Instilarea prealabilă a unui anestezic topic modifică midriază pupilară produsă de tropicamidă (0,5%)? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. Efectul proparacainei asupra midriazei induse de tropicamidă. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.
.