Fundrer du nogensinde over, hvad forskellen er på alle de flasker med røde hætter, som du bruger på dit kontor, når du udvider patienter? De har alle et andet navn og en anden koncentration – men så vidt du kan se, tjener de alle det samme formål, nemlig at udvide patienterne.
Dilatation forklaret
Dilatation er et vigtigt aspekt af en omfattende øjenundersøgelse og tjener både diagnostiske og terapeutiske formål.
Dilatation bidrager til en bedre visualisering af fundus og en øget opdagelsesrate af abnormiteter. Farmakologisk dilatation er generelt nødvendig for en grundig evaluering af de okulære strukturer. Dilatation opnås normalt ved hjælp af et farmaceutisk middel.1,2
I de fleste øjenlægepraksis i dag er der flere muligheder, når det drejer sig om dilatation af patienter, hver med en rød hætte. Det er afgørende at forstå forskellene mellem de enkelte dilatationsmidler samt risici og fordele ved hver enkelt.
Teknikere har sandsynligvis hørt ordene “mydriatisk” eller “cycloplegisk” brugt, når der henvises til dilatation. Et mydriatikum er et middel, der fremkalder udvidelse af pupillen eller mydriasis, mens cycloplegi henviser til lammelse af ciliarmusklen og derved hæmmer akkommodations- eller fokuseringsevnen.2-4Relateret:
Hvordan dilatation virker
Hvor vi går i dybden med farmakologien i forbindelse med dilatationsdråber, skal vi kort gennemgå den okulære anatomi og de strukturer, der er involveret i dilatationsprocessen.
Pupillær dilatation styres gennem det autonome system, som består af den sympatiske og parasympatiske vej.
To modsatrettede muskler i iris – lukkemusklen og dilatatoren – er under kontrol af det autonome nervesystem. Den sympatiske vej fører til iris’ dilatatormuskel, mens den parasympatiske vej fører til iris’ lukkemuskel.
Dette er vigtigt, fordi hver dråbes virkningsmekanismer påvirker en af vejene.
Tropicamid, cyclopentolat, atropin, homatropin og scopolamin virker ved at hæmme pupillarsfinkteren, hvilket forårsager mydriasis og hæmmer ciliærlegemet – dette fører til cycloplegi gennem den parasympatiske vej. Disse dråber er kendt som kolinerge antagonister eller antikolinergika, hvilket betegner deres virkningsmekanisme, der stopper acetylcholins virkninger ved at binde sig til og hæmme kolinerge receptorer.2-4
Relateret: Det er et digitalt funduskamera med mydriatisk og ikke-mydriatisk funktion
Drop for drop
Tropicamid anses klinisk for at være det foretrukne lægemiddel til rutinemæssig dilatation, fordi det har den hurtigste indtræden og korteste virkningstid – det får hurtigt dine patienter dilateret, og dets dilatationseffekter aftager hurtigt.
Det tilbydes i to koncentrationer, 0,5 % og 1,0 %. Begge har den samme mydriatiske virkning, men koncentrationen på 1,0 % har en større cykloplegisk virkning. Bivirkninger omfatter svie ved instillation og forbigående stigning i det intraokulære tryk (IOP) hos patienter med primær åbenvinklet glaukom (POAG). Der er ingen direkte kontraindikationer for tropicaminde, undtagen i tilfælde, hvor en patient kan være allergisk over for dråberne.2,4-7
Cyklopentolat er det klinisk foretrukne lægemiddel til rutinemæssig cycloplegisk refraktion, fordi det giver en hurtigere cycloplegi med mindre residual akkommodation. Det anvendes ofte til pædiatriske patienter og visse patienter med akkomodationsforstyrrelser, f.eks. akkomodationsoverskud eller akkomodationsspasme.2-4,6
Atropin er det mest potente mydriatiske/cycloplegiske middel, der findes. Det er beregnet til brug, når fuldstændig cykloplegi er påkrævet. På grund af dets styrke og lange virkningsvarighed anvendes det ikke rutinemæssigt til dilatation. Atropin er indiceret i tilfælde af mistanke om akkomodativ esotropi og til amblyopibehandling.3,4
Relateret:
Atropin kan passe til moderat eller svær amblyopi
Og selv om det er sjældent, er atropin-toksicitet en potentiel bivirkning. Symptomer på atropintoksicitet omfatter mundtørhed, som regel det første tegn; tør, rød hud; hurtig puls; desorientering; og feber på grund af centralnervesystemets virkninger på hypothalamus. Der skal tages særlige hensyn og forholdsregler ved behandling af små børn, ældre mennesker og patienter med Downs syndrom.3,4
Homatropin anvendes ikke rutinemæssigt til dilatation. Det har en svag, men langvarig cycloplegisk virkning og en stærk mydriatisk virkning, hvilket gør det velegnet til uveitisbehandling. Det tjener som standard til behandling af anterior uveitis, fordi det er nyttigt til minimering af smerte og til forebyggelse af posterior synechiae. Disse fordele opnås med minimale cykloplegiske virkninger i modsætning til atropin.4,8
Skopolamin anvendes heller ikke rutinemæssigt eller findes i de fleste lægepraksisser. Det er forbeholdt til brug hos patienter, der kan være allergiske over for andre midler. Bivirkninger i centralnervesystemet er mere almindelige, fordi det lettere krydser blod-hjernebarrieren. Der skal tages særlige hensyn og forholdsregler ved behandling af små børn, ældre og Down-patienter.4
Relateret:
En anden kategori af dilaterende dråber påvirker det sympatiske system ved at stimulere irisdilatationsmusklen, hvilket fører til mydriasis.
Phenylefrin er det mest almindeligt anvendte lægemiddel i denne kategori. Det fås i en 2,5 % og 10 % opløsning. Styrken på 10 % giver en stigning i hastigheden, men ikke i omfanget af mydriasis og er nyttig til at bryde posterior synechia. Phenylephrin alene giver en dilatation uden cycloplegi. Det anvendes ofte i kombination med antikolinergika for at opnå maksimal dilatation af pupillen.9
Der er risiko for uønskede kardiovaskulære hændelser med phenylephrin, som hyppigere er blevet rapporteret med 10 % styrken, hvorfor 2,5 % opløsningen anbefales til rutinemæssig brug og til spædbørn og ældre. Phenylephrin bør undgås hos atropinerede patienter. Styrken på 10 % bør anvendes med forsigtighed hos patienter med hjertesygdom, ortostatisk hypotension, hypertension, aneurismer, type 1-diabetes og fremskreden arteriosklerose. Phenylephrine er kontraindiceret hos patienter, der tager MAO-hæmmere, tricykliske antidepressiva, reserpin, guanethidin eller methyldopa. Mulige okulære bivirkninger omfatter mild svie og pigmenterede vandflydende øjenvæske. Mulige systemiske bivirkninger omfatter akut systemisk hypertension, ventrikulær arytmi, takykardi og subarachnoidalblødning.3,4
Paremyd (Akorn) er et andet almindeligt anvendt dilaterende drop. Paremyd er et kombinationsdrop, 1 % hydroxyamfetaminopløsning kombineret med 0,25 % tropicamid. Lægemidlet virker således på både det parasympatiske (sphincter) og det sympatiske (dilatator) system i øjet.3,4,7
Relateret:
Administration af dilaterende dråber
Lige så vigtigt som at kende forskellene mellem de dilaterende dråber på kontoret er det at vide, hvordan de skal administreres.
Målet med korrekt instillation af øjendråber er at afgive en fuld dosis af lægemidlet til øjet, samtidig med at man minimerer den systemiske eksponering og maksimerer patientens sikkerhed og komfort.
Hvor man instiller dilaterende dråber, er det vigtigt at oplyse patienten om, hvad der sker og hvorfor. Oplys patienterne om formålet med dilatation samt om mulige bivirkninger, som bl.a. omfatter:3,10
– Sløret syn, især ved opgaver i nærheden
– Fotofobi (lysfølsomhed)
– Nedsat evne til at genkende farer med lav kontrast
– Øget blændingsfølsomhed
– Mulige forringede aspekter af kørsel og synspræstationer
– Mulig vinkellukning hos patienter med smalle forreste kammervinkler
Mange kontorer beder patienterne om at underskrive dokumenter om informeret samtykke; men selv med underskrivelse af sådanne formularer bør patientjournalen indeholde en note om, at patienten er blevet informeret. Det er lige så vigtigt at notere i patientjournalen, om patienten har nægtet dilatation. Jeg foreslår, at der medtages yderligere dokumentation, der noterer, at vigtigheden af dilatation blev understreget over for patienten, og at man planlægger, at patienten skal vende tilbage ved et separat besøg for at få foretaget en dilatation, hvis det er nødvendigt.
Relateret: Det gælder hver gang, du udfører en procedure, der kræver direkte kontakt med en patient, hvor du ikke bærer handsker.10 Det er også god praksis at sikre, at patienten observerer, at du vasker og/eller desinficerer dine hænder.
Forud for instilling af dilatationsdråber skal du sørge for at vaske/desinficere dine hænder – dette gælder hver gang du udfører en procedure, der kræver direkte kontakt med en patient, hvor du ikke bærer handsker.10 Det er også god praksis at sikre, at patienten observerer, at du vasker og/eller desinficerer dine hænder.
Nogle praksis anbefaler brug af øjenbedøvelsesmidler forud for dilatation. Selv om det ikke nødvendigvis er påkrævet, er øjenbedøvelsesmidler som proparakain med til at mindske patientens ubehag ved at reducere svie eller svie, der opstår ved instillation af dilatationsmidlet. Anæstesimidlet nedsætter også blinken og tårer og ændrer epitelets permeabilitet over for dilatationsmidlet og maksimerer derved lægemidlets indtrængning gennem cornea.11,12
Afslutning
Dilatation er en integreret del af en omfattende øjenundersøgelse. Alle behandlere og teknikere bør være opmærksomme på alle de dilaterende midler, der er tilgængelige i dag, deres anvendelse samt de mulige risici og fordele ved hver enkelt.
Læs mere iTech-indhold her
Om forfatteren
Roya Attar, OD, MBA, FAAO modtog sin doktorgrad i optometri ved Rosenberg School of Optometry i 2013. Hun har tidligere været ansat som fakultet og direktør for professionelle relationer, mens hun var på Kentucky College of Optometry. Senest blev hun den første optometrist, der blev ansat på University of Mississippi Medical Center, hvor hun yder kliniske tjenester ud over at uddanne og holde foredrag for oftalmologiske beboere.
[email protected]
1. AOA gruppe for udvikling af evidensbaserede optometriske retningslinjer for evidensbaseret optometri. Evidensbaseret retningslinje for klinisk praksis. Omfattende øjen- og synsundersøgelse af voksne. American Optometric Association. St. Louis, MO; 2015. Tilgængelig på www.aoa.org.
2. Ihekaire DE. Den sammenlignende effekt af cyklopegiske lægemidler-tropicamid og cyclopentolat på skolebørn. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 2. udgave. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Clinical Ocular Pharmacology. 5. udgave. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Print.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Randomiseret klinisk forsøg om virkningen og bivirkningerne af tropicamid og phenylephrin ved mydriasis til oftalmoskopi. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia: En systematisk gennemgang og meta-analyse. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Pupillær dilatation og funduskopi med 1,0 % hydroxyamfetamin plus 0,25 % tropicamid (Paremyd) versus tropicamid (0,5 eller 1,0 %) som en funktion af iris- og hudpigmentering og alder. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Udvidelse af pupiller. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Sammenligning af to lægemiddelkombinationer til dilatation af mørke irider. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination (Kliniske procedurer for øjenundersøgelse). 4. udgave. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Ændrer forudgående instillation af et aktuelt anæstetikum den pupillære mydriasis, der produceres af tropicamid (0,5 %)? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. Effekt af proparakain på tropicamid-induceret mydriasis. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.