Keskustelu
Kalsiumkanavan salpaajat ovat yksi yleisimmin käytetyistä verenpainelääkkeiden ryhmästä. Amlodipiini on dihydropyridiineihin kuuluva CCB, jolla on pitkä puoliintumisaika (30-58 h) ja suuri jakautumistilavuus (21 L/Kg). Toksisuutta ilmenee annoksilla, jotka ovat jopa 5-10 kertaa terapeuttinen annos, ja se asettuu 30-60 minuutin kuluessa nauttimisesta.
Potilaallamme esiintyi hypotensiosta johtuvaa huimausta, joka johtui verisuonten sileään lihakseen kohdistuvasta suorasta vaikutuksesta johtuvasta yleistyneestä verisuonten laajenemisesta; sitä pahensi negatiivinen vaikutus sydämen tahdistimeen ja sydänlihaksen supistuvuuteen. Hyperglykemia, joka johtuu vähentyneestä insuliinin vapautumisesta ja maitohappoasidoosista, joita esiintyy CCB:n yliannostuksessa, vaikuttaa myös vähentyneeseen dromotrooppiseen vaikutukseen. Potilaallamme havaittua vatsakipua ja oksentelua on kuvattu johtuvan vähentyneestä ruoansulatuskanavan motoriikasta ja mahalaukun sisällön pysähtymisestä. Oligurinen munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy nesteen ylikuormituksen piirteitä, on kuvattu hyvin, ja se johtuu pitkittyneestä hypotensiosta ja pienentyneestä tehollisesta verenkierron tilavuudesta.
Tapauksessamme havaittu epätavallinen löydös on amlodipiinin aiheuttama molemminpuolinen eksudatiivinen keuhkopussineste, josta ei ole raportoitu aiemmin. Epäilemme tämän johtuvan kapillaarivuoto-oireyhtymästä, joka on seurausta yleistyneestä vasodilataatiosta. Useat häiriöt voivat jäljitellä systeemistä kapillaarivuoto-oireyhtymää, kuten vaikea sepsis, toksinen sokki-oireyhtymä, haimatulehdus, munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä, anafylaksia ja lääkeainereaktiot, kuten interleukiini-2, granulosyyttikolonioita stimuloiva tekijä, interferoni alfa, gemsitabiini, sirolimuusi ja asetretiini. SCLS on episodinen sairaus, jolle on ominaista hypotensio, hemokonkreditaatio ja hypoalbuminemia, joihin liittyy yleistynyttä turvotusta, askitesta, molemminpuolista pleuraeffuusiota, perikardiaalista effuusiota, aivoturvotusta ja enkefalopatiaa. Patogeneesiin liittyvät tarkat mekanismit eivät ole selvillä, mutta sen uskotaan johtuvan liiallisesta verisuonia laajentavien aineiden (histamiini, prostaglandiinit ja bradykiniinit), proinflammatoristen sytokiinien (interleukiini -6, tuumorineroositekijä alfa), verisuonten endoteelin kasvutekijän ja muuttuneen immuunivasteen vaikutuksesta, joka saa aikaan CD25+ T-solujen liiallisen määrän. SCLS:ää vaikeuttavat toisaalta kudoksen hypoperfuusio ja toisaalta liiallisesta nesteen antamisesta johtuva nesteen ylikuormitus. Muut sekundaarisen kapillaarivuodon syyt suljettiin pois anamneesin ja asianmukaisten tutkimusten perusteella potilaallamme. Kapillaarivuoto-oireyhtymää komplisoivat munuaisten vajaatoiminta ja nesteen ylikuormitus yhdessä pleuranesteen ja lääketoksisuudesta johtuvan akuutin keuhkovaurion kanssa.
Hoitoon kuuluu tukihoito, johon kuuluu hengitysteiden, hengityksen ja verenkierron (ABC) ylläpitäminen. Hypotensiota hoidetaan aluksi tilavuuskuormituksella; koska potilaallamme oli kuitenkin merkkejä nesteen ylikuormituksesta, emme jatkaneet iv-nesteiden antamista. Inotrooppisia lääkkeitä (dopamiini, noradrenaliini, adrenaliini) voidaan lisätä CVP:n normalisoinnin jälkeen. Happo-emästasapainohäiriöiden ja elektrolyyttipoikkeavuuksien korjaaminen optimoi sydämen toimintaa. Refraktäärisissä tapauksissa glukagoni (5-10 mg iv) ja hyperinsulinemia – euglykemia käyttäen dekstroosia ja insuliini-infuusiota (0,5 IU/kg/h) inotrooppisina aineina; sydämen tahdistaminen kolmannen asteen sydänlohkoissa, aortan sisäinen ilmapallopumppu ovat myös hyödyllisiä. Kokeellisia menetelmiä ovat muun muassa kehonulkoinen kalvohapenotto ja osittainen nesteventilaatio.
Mahahuuhtelu vedellä tai polyetyleeniglykoolilla ja aktiivihiilellä (aluksi 1 g/kg, jota jatketaan 24 päivän ajan nenä-mahaletkun kautta) voi olla hyödyllinen menetelmä erityisesti pitkävaikutteisten valmisteiden osalta. Mahahuuhtelu voi poistaa imeytymättömän lääkkeen mahalaukusta pitkäksi aikaa, koska CCB vähentää mahalaukun motiliteettia. Vaikka lopullista näyttöä ruoansulatuskanavan dekontaminaation hyödystä CCB:n yliannostuksen yhteydessä ei ole, sitä suositellaan silti CCB:n yliannostuksen mahdollisen tappavan luonteen ja spesifisen vastalääkkeen puuttumisen vuoksi. Suoliston dekontaminaatioon voidaan lisätä katartikoita.
Kalsiumglukonaatti tai -kloridi jatkuvana infuusiona (Ca-kloridi 0,2 ml/kg/h) tai iv-boluksina (10 ml 10 % kalsiumkloridia/20-30 ml kalsiumglukonaattia 15-20 minuutin välein; maksim: 30 g 12 tunnin aikana) annetaan kalsiumkanavien kilpailevan salpauksen voittamiseksi. Hoidimme potilastamme parenteraalisella kalsiumilla ja seurasimme kliinistä vastetta, EKG:tä ja seerumin kalsiumpitoisuuksia.
Sairaalahoidon kulkua vaikeutti oligurinen akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka hoidettiin konservatiivisesti, vaikka munuaisten korvaushoito saattaa olla tarpeen.