KESKUSTELU
Kosmeettisia hoitoja hakevien potilaiden odotusten täyttämisestä on tullut haastava tavoite, etenkin kun nämä odotukset perustuvat esteettisiin standardeihin.7 Gummy-hymyn korjaamiseksi suositellaan tavallisesti kliinistä kruunua pidentäviä kirurgisia tekniikoita, kuten gingivectomiaa tai apikaalisen läpän asentoa luun resektioineen tai ilman sitä (3). Vaikka kyseessä on yleinen ja paljon julkisuutta saanut sairaus, aiheesta on saatavilla vain vähän kliinisiä tutkimuksia.
Se on tieteellisen näytön vähäisyydestäkin pääteltävissä, että saatavilla olevan kirjallisuuden perusteella voidaan päätellä, että gingivectomia on aiheellinen toimenpide silloin, kun tarvitaan vain ientaskukudoksen uudelleenmuotoilua, jolloin hampaiden anatominen kruunu, joka on osittain ientaskukudoksen peittämä, on paljastettu. Tapauksissa, joissa luun taso on sama kuin sementin ja kiilteen yhtymäkohta tai peittää sen, on tarpeen tehdä täydentävä osteotomia biologisen tilan palauttamiseksi, jotta parodontaalirakenteiden sopeutuminen olisi mahdollista, olivatpa ne sitten liitosepiteeliä tai sidekudoskiinnikkeitä. Näissä tilanteissa on korostettava parodontiitin biotyypin merkitystä suoritettavan osteotomian määrän määrittämisessä. On suositeltu 2 mm:n etäisyyttä sementin ja kiilteen liitoskohdan ja harjanteen luun välillä potilailla, joilla on ohut biotyyppi, ja 3 mm:n etäisyyttä potilailla, joilla on paksu parodontaalinen biotyyppi25. Diagnoosi ja luun tason mittaaminen suhteessa sementin ja kiilteen yhtymäkohtaan on suoritettava transgingivaalisella luotauksella nukutetuilla potilailla, ja se on vahvistettava vähittäistutkimuksen ja suoran luukudokseen pääsyn jälkeen15.
Sisältyneiden tutkimusten metodologisesta rakenteesta suurin osa oli tapausraportteja, tapauskertomussarjoja tai kirjallisuuskatsauksia, vaikka tieteellistä näyttöä etsittäessä tällaisia tutkimuksia ei suositella. Mukana ei ollut yhtään kliinisesti kontrolloitua, satunnaistettua monitutkimusta, jossa olisi arvioitu kliinisiä kruununpidennysmenetelmiä kumihymyn hoidossa. Löytyi yksi äskettäin julkaistu, kontrolloitu, satunnaistettu kliininen tieteellisesti relevantti tutkimus12 , jossa verrattiin kahden parodontologisen kirurgisen tekniikan käyttöä samalla potilaalla kirurgisesta näkökulmasta. Tämä osoittaa, miten yllättävän vähän kirjallisuutta on olemassa parodontologisesta kirurgiasta gummy-hymyn hoidossa.
Johtuen vaikeudesta löytää kliinisiä tutkimuksia, jotka käsittelevät tätä kysymystä ja todistavat tehokkaasti tietyn tekniikan tehokkuuden tai tehottomuuden, tietoja kerättiin tapausraporteista, tapauskertomussarjoista ja kliinisistä tutkimuksista. Erilaisia narratiivisia kirjallisuuskatsauksia löydettiin hakustrategian avulla, mutta ne jätettiin pois tästä tutkimuksesta, koska ne perustuvat vielä vähemmän tieteelliseen näyttöön ja soveltuvat siten huonommin vastaamaan alkuperäiseen kysymykseemme. Parodontologisen leikkauksen läpikäyneiden potilaiden keskimääräisen iän osalta nuoret aikuiset olivat vallitsevia löydetyissä tutkimuksissa. Tämä saattaa liittyä yksilöiden esteettisiin tarpeisiin tässä iässä ja siihen, että gummy smile -tilalla on taipumus vähitellen pienentyä iän myötä ylä- ja alahuulen liikkuvuuden seurauksena, mikä puolestaan johtaa ylempien etuhampaiden paljastumisen vähenemiseen vanhemmilla potilailla. (5
Kaikissa analysoiduissa tutkimuksissa esiintyi naisia, mikä johtuu siitä, että kumihymy esiintyy yleisimmin naissukupuolella5. Eniten kirurgisesti hoidettuja tapauksia oli naisilla, mikä saattaa johtua naisten suuremmasta esteettisestä tarpeesta erityisesti houkuttelevan hymyn suhteen. (7
Kliinisen kruunun pidentämiseksi valittu pääasiallinen kirurginen tekniikka oli gingivectomia luun resektiolla tai ilman sitä. Nämä kirurgiset toimenpiteet vaativat usein aikaa ja ompeleiden käyttöä ja voivat aiheuttaa potilaalle postoperatiivista sairastavuutta. (18 Potilaan henkilökohtainen tyytyväisyys hoidon jälkeen olisikin oltava yksi tekniikan onnistumisen edellytyksistä. Kontrolloidussa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa 12 käytettiin samalle potilaalle gingivectomian ja osteotomian tekniikkaa, sekä avointa läppää että läpätöntä, ja saatiin positiivisia tuloksia 12 kuukauden arviointijakson aikana molempien tekniikoiden osalta, mikä osoittaa, että minimaalisesti invasiivisia menetelmiä voidaan käyttää myös gummy-hymyn kirurgiseen hoitoon.
Tutkimukset lisäävät vielä, että kliinisen kruunun pidentäminen ja sen jälkeinen osteotomia/osteoplastiikka kuuluvat myös ”gummy-hymy”-hoidon piiriin19. Ribeiro ym. (2014) korostavat, että tapauksissa, joissa passiivinen purkautuminen on muuttunut, on tarpeen soveltaa osteoplastista tekniikkaa yläleuan etuosan luun tasaamiseksi. Estetiikan parantamisen lisäksi tämä toimenpide mahdollistaa paremman ylimmän huulen mukautumisen. Toiset kirjoittajat 18 suosittelevat myös kliinisen kruunun kasvattamista anteriorisen ylemmän sekstantin kohdalla osteotomian ja osteoplastian avulla muuttuneen passiivisen purkauksen korjaamiseksi. Parodontologisissa plastiikkakirurgioissa suositellaan myös gingivectomiatekniikan tai apikaalisesti sijoitetun läpän tekniikan käyttöä hampaita ympäröivien pehmytkudosten muodon ja niiden suhteellisen osuuden muuttamiseksi 27 . Gingiveektomia on suoritettava, kun limakalvo on asetettu ja se on tarpeeksi keratinisoitunut, jotta gingivaalikudoksen poistamisen jälkeen jäljellä on vielä keratinisoitunutta limakalvoa. Kun keratinisoitunutta limakalvoa on vähän, noin 2 3 mm, etusijalle on asetettava MC:n säilyttäminen, ja siksi valitaan apikaalisesti siirretty vähittäismyynti.
Hoidettujen kirurgisten tapausten seuranta-ajat olivat 3, 6 ja 12 kuukautta. Nämä ovat suhteellisen lyhyitä seuranta-aikoja, mikä saattaa heikentää lopputuloksen ennustettavuutta, joka antaa ohjeita lääketieteen ammattilaisille ja potilaille ajan kuluessa mahdollisesti ilmenevien ongelmien, kuten gingivaalisen taantuman, uusiutumisen ja/tai ilmaantumisen suhteen. Ei kuitenkaan löytynyt tutkimuksia, joissa olisi tarkkailtu kudosmuutoksia ja esteettisiä tekijöitä kliinisten kruununpidennysoperaatioiden jälkeen. (12
Pitkien seurantajaksojen puuttuminen voi myös heikentää saatujen tulosten ja tehtyjen päätelmien luotettavuutta. Olisi ihanteellista seurata tapauksia huomattavasti pidempään, jotta voitaisiin vahvistaa käytettyjen kirurgisten tekniikoiden onnistuminen. Toinen johtopäätösten rajoitus on se, että suurin osa löydetyistä tutkimustyypeistä oli raportteja ja tapaussarjoja, joissa otos oli pieni ja tulokset perustuivat subjektiiviseen potilastyytyväisyyteen, eikä niissä vertailtu käytettyjen kirurgisten tekniikoiden laatua.
Jumishymyllä on suuri vaikutus potilaiden ihmissuhteisiin, itsetuntoon ja houkuttelevuuteen. Sen korjaaminen parantaa siis sekä potilaan esteettisyyttä että itseluottamusta. Kaikissa arvioiduissa tutkimuksissa potilaan hymyyn oltiin erittäin tyytyväisiä hoidon jälkeen tekniikasta ja seuranta-ajasta riippumatta.
Kontrolloiduista ja satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista, joissa käsiteltäisiin kumihymyn hoitoa parodontologisella kirurgialla, on huomattava puute. Tällaisia tutkimuksia oli huomattavasti vaikeampi löytää kuin tutkimuksia, jotka liittyivät ei-kirurgisiin hoitomenetelmiin, kuten botuliinitoksiiniin, joka esiintyi useammin tietokantahaussa.