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Traitement

Les choix de traitement se répartissent en quatre grandes catégories : non pharmacologique, pharmacologique, complémentaire et alternatif, et chirurgical. En général, le traitement doit commencer par les thérapies les plus sûres et les moins invasives avant de passer à des thérapies plus invasives et plus coûteuses. Tous les patients atteints d’arthrose devraient recevoir au moins un traitement des deux premières catégories. La prise en charge chirurgicale doit être réservée à ceux qui ne s’améliorent pas avec les thérapies comportementales et pharmacologiques, et qui présentent une douleur et une perte de fonction irréductibles.

Des directives de pratique clinique ont été recommandées par des sociétés de spécialité américaines et britanniques.7,8 La figure 5 présente une approche par étapes du traitement de l’arthrose.

NONPHARMACOLOGIQUE

La thérapie non pharmacologique commence souvent par l’exercice. Un essai clinique randomisé a comparé l’exercice supervisé à domicile à l’absence d’exercice chez 786 patients souffrant d’arthrose du genou. Le programme d’exercice consistait en des exercices de renforcement musculaire et d’amplitude de mouvement. Les chercheurs ont constaté des améliorations statistiquement significatives du score validé des symptômes de l’arthrite à six, douze, dix-huit et vingt-quatre mois.9

Un examen Cochrane de l’exercice pour l’arthrose du genou a conclu que l’exercice sur terre peut entraîner une réduction à court terme de la douleur et une amélioration de la fonction physique.10 Un examen Cochrane similaire de l’exercice dans l’eau pour l’arthrose du genou et de la hanche a montré une amélioration, mais les résultats n’étaient pas aussi solides.11 Un essai contrôlé randomisé sur 200 personnes a comparé l’éducation par un médecin de soins primaires à l’exercice supervisé par un kinésithérapeute. Le programme d’exercice supervisé présentait de meilleurs résultats à court terme, mais les différences n’étaient plus notées après 36 semaines.12

L’échographie thérapeutique est une modalité de physiothérapie souvent utilisée dans le traitement de l’arthrose. Une revue Cochrane sur cette modalité a conclu que, bien que des améliorations statistiquement significatives aient été notées dans les échelles de douleur analogiques visuelles suite à l’utilisation d’ultrasons thérapeutiques pour l’arthrose du genou, la signification clinique de ces changements est discutable.13 Les auteurs ont trouvé que les études n’étaient pas assez puissantes pour déterminer correctement l’efficacité des ultrasons thérapeutiques pour l’arthrose du genou ou de la hanche. Une revue Cochrane sur la stimulation nerveuse électrique transcutanée n’a trouvé aucune amélioration cliniquement significative de la douleur de l’arthrose du genou.14

Parce que l’obésité est considérée comme un facteur de risque majeur pour l’arthrose, des études ont cherché à savoir si la perte de poids améliorait les résultats pour les patients. Une méta-analyse sur la réduction de poids et l’arthrose du genou a conclu qu’une perte de poids de 5 % par rapport au départ était suffisante pour réduire l’invalidité.15 De plus, la douleur et l’invalidité étaient réduites si les patients perdaient plus de 6 kg (13,2 lb).15 L’exercice aérobie est important pour la perte de poids, mais peut être difficile chez les personnes atteintes d’arthrose des articulations portantes. La natation, l’entraînement elliptique, le vélo et les exercices du haut du corps peuvent aider dans de tels cas.

Les autres traitements non pharmacologiques comprennent l’attelle et l’attelle pour aider à soutenir les articulations douloureuses ou instables. Une canne peut aider à réduire la charge de poids chez les personnes souffrant d’arthrose de la hanche ou du genou, mais elle doit être correctement ajustée et utilisée du côté controlatéral à l’articulation affectée.3

PHARMACOLOGIQUE

Le pilier du traitement de l’arthrose légère est l’acétaminophène.16 Il est peu coûteux, sûr et efficace. Une revue Cochrane de 2006 a conclu que l’acétaminophène est meilleur que le placebo pour le traitement de l’arthrose légère, et égal aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), mais avec moins d’effets indésirables gastro-intestinaux.16 Les patients doivent être informés de prendre 650 à 1 000 mg d’acétaminophène jusqu’à quatre fois par jour pour soulager les symptômes de l’arthrose. La Food and Drug Administration des États-Unis recommande de ne pas dépasser 4 000 mg d’acétaminophène par jour pour éviter une toxicité hépatique. Elle met également en garde les patients contre l’utilisation simultanée d’autres médicaments en vente libre ou sur ordonnance qui peuvent contenir de l’acétaminophène.17

Lorsque l’acétaminophène ne parvient pas à contrôler les symptômes, ou si les symptômes sont modérés à sévères, un traitement AINS est recommandé. Les AINS en tant que catégorie sont supérieurs à l’acétaminophène pour le traitement de l’arthrose.16 Les patients qui prennent des AINS doivent être mis en garde contre les effets indésirables, qui peuvent inclure des saignements gastro-intestinaux, un dysfonctionnement rénal et une élévation de la pression artérielle (nombre nécessaire pour nuire = 12).16 Il n’y a pas eu beaucoup d’études comparatives entre les agents non stéroïdiens, de sorte que les produits génériques moins coûteux sont appropriés (p. ex. ibuprofène, naproxène, diclofénac). Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2, comme le célécoxib (Celebrex), ont un meilleur profil de sécurité en ce qui concerne les effets indésirables gastro-intestinaux18, mais ils sont coûteux et confèrent un risque cardiovasculaire accru19. Le tableau 2 énumère les médicaments couramment utilisés pour traiter l’arthrose, la posologie typique et les coûts relatifs.

Les opioïdes sont souvent utilisés pour traiter la douleur et constituent une option pour la douleur arthrosique. En raison du risque d’abus, les opioïdes ne devraient être une option que si le patient n’a pas répondu au traitement par acétaminophène ou AINS, ou ne peut pas les tolérer en raison d’effets indésirables. Les opioïdes doivent d’abord être prescrits à faible dose et faire l’objet d’une surveillance attentive pour évaluer le risque de dépendance. Les opioïdes peuvent également provoquer une constipation chronique et exposer les patients âgés à un risque de chute.3,20

Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes ou d’acide hyaluronique sont une autre option pour traiter l’arthrose. L’utilisation de corticostéroïdes intra-articulaires procure principalement un soulagement à court terme de quatre à huit semaines. Elle a prouvé son efficacité dans l’arthrose du genou,21,22 mais peut ne pas être aussi efficace pour l’arthrose de l’épaule 23 ou de la main.24 De nombreux médecins injectent un corticostéroïde et un anesthésique local, comme la lidocaïne (Xylocaïne). La lidocaïne peut apporter un soulagement immédiat, ce qui confirme que le médicament a été injecté dans la bonne zone. Il convient d’avertir les patients de la possibilité d’une recrudescence des symptômes dans les 24 premières heures, suivie d’une amélioration par rapport aux valeurs de départ après 48 heures. Des injections répétées sont possibles dans la même articulation, mais la pratique habituelle se limite à quatre injections par an.25

Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique, également appelées viscosupplémentation, sont largement utilisées par les chirurgiens orthopédiques pour traiter l’arthrose du genou. L’efficacité de la viscosupplémentation a fait l’objet d’un certain débat dans les études antérieures, dont la plupart étaient des études parrainées par les fabricants. Cependant, une revue Cochrane de 76 essais cliniques a conclu que la viscosupplémentation était efficace pour traiter l’arthrose du genou.26 L’effet du traitement a souvent duré jusqu’à quatre mois et a conduit à des améliorations de la douleur et de la fonction.26 Le principal inconvénient des injections d’acide hyaluronique est leur coût. Le tableau 3 fournit une comparaison des coûts des injections intra-articulaires.