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Les plans Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO) et Preferred Provider Organization (PPO) sont tous différents types de plans Medicare Advantage. Les plans Medicare Advantage sont un autre moyen de recevoir vos prestations Medicare originales par le biais de compagnies d’assurance privées. Tous les plans Medicare Advantage doivent offrir au moins le même niveau de couverture que Medicare original. Ces plans peuvent également offrir des prestations supplémentaires, telles qu’une couverture des soins de la vue, des soins dentaires ou des médicaments sur ordonnance.

Découvrez les différences de coût et de couverture entre les plans Medicare PFFS, HMO et PPO.

Les plans Medicare PFFS (Private Fee-for-Service)

Les plans Medicare PFFS diffèrent à bien des égards des autres plans Medicare Advantage. Une différence importante est que la compagnie d’assurance, et non Medicare, détermine combien elle paie le prestataire et combien le bénéficiaire paie pour un service de santé couvert.

Les plans PFFS de Medicare passent un contrat avec tous les prestataires participant à Medicare qui acceptent les conditions de paiement du plan. Avec un plan PFFS :

• Vous n’avez pas à choisir un médecin de soins primaires.
• Vous n’avez pas besoin d’une recommandation pour voir un spécialiste.
• Il n’y a aucune garantie qu’un médecin acceptera les conditions de paiement du plan ou vous fournira un traitement, à moins que votre médecin ait un accord avec un réseau PFFS ou que vous ayez besoin d’un traitement d’urgence. Les médecins et autres prestataires n’appartenant pas à un réseau peuvent choisir d’accepter un patient du plan PFFS, service par service et patient par patient. Cela signifie qu’un prestataire peut refuser de couvrir un service particulier pour un membre de Medicare PFFS, même si le patient a été traité précédemment ou si un autre patient a bénéficié du même service. Si vous avez un plan Medicare PFFS, vous devez confirmer que votre prestataire accepte votre plan à chaque visite.
• Il peut y avoir ou non un réseau de prestataires. Si le plan en a un, vous pouvez généralement toujours sortir du réseau si comme les fournisseurs acceptent les termes et conditions de paiement de leur plan. Confirmez toujours cela à l’avance car les prestataires peuvent changer de politique d’une visite à l’autre.
• Le plan doit couvrir tout service considéré comme médicalement nécessaire dans le cadre du Medicare original.
• Vous continuez à payer la prime de la partie B, ainsi qu’une prime distincte pour votre plan Medicare Advantage PFFS.

Vos coûts dans un plan PFFS

Dans un plan Medicare Advantage PFFS, outre les coûts de la prime, vous payez tous les frais de participation aux coûts fixés par votre plan (par exemple, les copayements et la coassurance) au moment où vous recevez le service. Ensuite, le prestataire facture le montant restant à votre régime. Certains plans Medicare PFFS autorisent la « facturation du solde », ce qui permet aux prestataires de facturer jusqu’à 15 % de plus que ce que le plan paie pour un service couvert. Dans ce cas, vous payez le solde restant ou la différence entre ce que le prestataire facture et le remboursement du plan.

Certains plans Medicare Advantage Private Fee-for-Service incluent une couverture des médicaments sur ordonnance. Si votre plan Medicare PFFS ne comprend pas de médicaments sur ordonnance et que vous avez besoin de cette couverture, vous pouvez rester avec le plan et vous inscrire à un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D pendant la période d’élection annuelle (AEP), qui a lieu du 15 octobre au 7 décembre chaque année. Vous pouvez également passer à un autre plan Medicare Advantage pendant cette période.

Plans Medicare Advantage HMO et PPO

Avec un plan Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) :

• Vous devez généralement vous adresser aux médecins d’un réseau de prestataires.
• Si vous consultez un médecin hors réseau, les coûts de votre plan HMO peuvent être plus élevés.
• Vous aurez généralement un médecin de soins primaires et aurez besoin d’un renvoi pour consulter un spécialiste.

Les plans HMO peuvent avoir des coûts inférieurs à ceux d’un PPO Medicare Advantage ou d’un plan PFFS.

Avec un plan Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO) :

• Il y a généralement un réseau de prestataires privilégiés que vous pouvez utiliser.
• Vous pouvez également consulter des médecins et des hôpitaux en dehors de ce réseau, mais vous devrez généralement payer plus pour utiliser un prestataire non privilégié.
• Contrairement à un HMO, vous n’avez pas de médecin de soins primaires, et vous n’avez pas besoin d’une recommandation pour voir un spécialiste.

Vos coûts dans les plans HMO et PPO

Dans un plan Medicare Advantage PPO ou HMO, vous continuez à payer la prime de la partie B, ainsi que la prime du plan Medicare Advantage. Contrairement aux plans Medicare Advantage PFFS, les prestataires participant à Medicare acceptent d’accepter le montant approuvé par Medicare comme paiement intégral des services couverts (les bénéficiaires sont toujours responsables de toute participation aux coûts du plan). Dans le cadre d’un plan Medicare Advantage, les prestataires ne sont pas autorisés à utiliser la facturation du solde (sauf pour les plans PFFS).

La plupart des plans Medicare Advantage HMO et PPO comprennent une couverture des médicaments sur ordonnance. Si vous souhaitez une couverture des médicaments et que votre plan HMO ou PPO ne l’offre pas, vous ne pouvez pas conserver votre plan et vous inscrire à un plan autonome de médicaments sur ordonnance Medicare (contrairement aux plans PFFS). Vous devriez passer à un plan Medicare Advantage qui inclut la couverture des médicaments pendant l’AEP (du 15 octobre au 7 décembre de chaque année).

Quel plan Medicare Advantage pourrait être le meilleur pour moi ?

Voici un récapitulatif des avantages et des inconvénients des plans Medicare Advantage PFFS, HMO et PPO.

Avantages des plans Medicare Private Fee-for-Service:

• Ils vous donnent un plus grand choix global de fournisseurs qu’un HMO ou PPO.
• Les membres du PFFS ne sont généralement pas liés par un réseau, et la plupart des plans passeront un contrat avec tout prestataire agréé par Medicare qui accepte ses conditions de paiement.
• Vous avez le droit de demander au plan une « décision préalable de couverture » si vous n’êtes pas sûr qu’un service ou un article médical soit payé. Il s’agit d’un document écrit et contraignant de votre plan PFFS indiquant s’il couvrira le service.
• Si votre plan PFFS n’inclut pas la couverture des médicaments sur ordonnance, vous pouvez ajouter un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D. (Vous ne pouvez pas faire cela avec les plans Medicare Advantage HMO ou PPO qui ne comprennent pas de couverture des médicaments ; vous devez changer de plan si vous voulez une couverture des médicaments.)

Inconvénients des plans PFFS :

• Vous pourriez avoir des difficultés à trouver un prestataire dans votre région qui accepte votre plan, et vous pourriez avoir besoin de confirmer à chaque visite si le prestataire couvrirait le service dans le cadre de votre plan.
• Selon que votre plan permet aux prestataires de facturer le solde, les plans PFFS pourraient avoir des frais remboursables plus élevés que les HMO ou PPO. La facturation de solde signifie que vous pourriez être responsable jusqu’à 15 % de plus que ce que votre régime paie pour ce service, en plus des copaiements et des franchises requis.

Avantages des plans Medicare Advantage HMO et PPO:

• Ces plans pourraient être meilleurs pour quelqu’un qui a besoin de voir le médecin fréquemment et ne veut pas s’inquiéter à chaque fois de ne pas recevoir le traitement parce que le fournisseur n’accepte pas le plan (notez que dans les plans PFFS, tous les fournisseurs sont tenus d’accepter les membres PFFS dans les urgences médicales).
• Vous pouvez généralement obtenir une couverture des médicaments par le biais d’un plan HMO ou PPO qui comprend des prestations de prescription. Également connus sous le nom de plans Medicare Advantage Prescription Drug, certains bénéficiaires peuvent préférer la simplicité d’avoir toutes leurs prestations Medicare sous un seul plan.

Inconvénients des plans Medicare Advantage HMO et PPO :

• Vous pouvez avoir moins de flexibilité sur votre choix de médecins. Ces plans vous limitent généralement aux fournisseurs du réseau, ou exigent que vous payiez plus pour les médecins hors réseau.
• Si votre plan ne comprend pas de couverture des médicaments sur ordonnance, vous ne pouvez pas ajouter un plan autonome de médicaments sur ordonnance Medicare Part D. Si vous voulez cette couverture, vous devez abandonner votre plan Medicare Advantage actuel et passer à un plan qui inclut cette couverture, ou revenir à la couverture Medicare originale et ajouter un plan de médicaments sur ordonnance Medicare Part D. Vous ne pouvez effectuer ce changement que pendant la période de choix annuelle (du 15 octobre au 7 décembre).

Si vous aimez la structure d’un plan de soins gérés et que cela ne vous dérange pas de payer plus pour la flexibilité des fournisseurs, un plan Medicare Advantage PPO peut être une bonne option. D’autre part, si le coût est une préoccupation, vous pourriez payer moins dans le cadre d’un plan HMO.

Dans une large mesure, le plan Medicare Advantage qui vous convient le mieux dépendra des plans proposés dans votre région et de vos besoins en matière de santé. Si voir un médecin spécifique est important pour vous, assurez-vous que le prestataire accepte tout plan Medicare Advantage que vous envisagez.

Les plans Medicare Advantage peuvent varier considérablement dans ce qu’ils couvrent et combien vous payez, et tous les plans peuvent ne pas être disponibles là où vous vivez. Pour cette raison, c’est toujours une bonne idée de magasiner et de comparer les prix. Pour commencer à comparer les plans, il suffit d’entrer votre code postal à l’endroit indiqué sur cette page. Vous pouvez également parler à l’un des agents d’assurance agréés d’eHealth – vous trouverez les coordonnées en bas de la page.