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L’injection guidée par fluoroscopie d’un anesthésique et de corticostéroïdes dans les articulations occipito-atlanto peut traiter avec succès les céphalées occipitales et les douleurs de la partie supérieure de la colonne vertébrale.

La douleur provenant des articulations de la partie supérieure de la colonne vertébrale peut être due à des changements arthritiques ou à un traumatisme tel qu’un coup du lapin. On pense également que les articulations de la colonne vertébrale supérieure sont une source potentielle de céphalées occipitales. Dreyfuss a été le premier à mettre en évidence le schéma douloureux occipito-atlanto chez des volontaires sains.1 Depuis lors, des cas ont été rapportés de traitement réussi de céphalées occipitales et de douleurs cervicales par injection fluoroscopique d’anesthésique et de corticostéroïdes dans les articulations occipito-atlanto. Ce traitement n’a cependant pas été formellement énoncé et prouvé par des essais contrôlés randomisés. Bien qu’il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés, il existe des rapports de cas de contrôle réussi de la douleur après une injection réussie d’anesthésique local ou de corticostéroïde dans l’articulation occipito-atlanto.

Dans un diagnostic différentiel, il faudrait également explorer les sources non articulaires de la douleur rachidienne. Divers sites Web fournissent une liste exhaustive des sources extra-articulaires (par exemple, discovertébrales, zygopophysaires) de la douleur rachidienne. Un vieux moyen mnémotechnique familier de la faculté de médecine « VINDICATE » fournit un treillis pour organiser ces diverses causes en vasculaires, inflammatoires, néoplasiques, dégénératives, infectieuses, troubles du tissu conjonctif, troubles auto-immuns, traumatismes et endocrinopathies. Une approche peut-être plus utile consiste à classer ces mêmes informations par catégories, comme l’a fait Macnab dans le chapitre trois de Macnab’s Backache, 3e édition.2 Les grandes catégories répertoriées comprennent les causes viscérogènes, neurogènes, vasculaires, spondylogènes et psychogènes (voir annexe A). Ces catégories ont été définies plus en détail dans l’ouvrage de Kiraldy-Willis intitulé Managing Low Back Pain, 3e édition, et dans le Textbook of Internal Medicine de Harrisons3,4.

Cet article se concentrera sur les cas où les articulations occipito-atlanto (C0-C1) ont été diagnostiquées comme étant la source de céphalées occipitales ou de douleurs cervicales.

Préoccupations particulières

Les injections occipito-atlanto sont des procédures exigeantes, techniquement intensives et dangereuses. Elles ne devraient pas être tentées par quiconque, quelle que soit sa spécialité, sans une vaste expérience préalable documentée des techniques d’injection guidées par fluoroscopie. Il est impératif d’être capable de faire face à l’apparition rapide de complications hémodynamiques, respiratoires et du système nerveux central pouvant mettre la vie en danger. Le personnel formé à cette tâche doit surveiller constamment et directement tous les patients pendant la procédure en utilisant l’oxymétrie de pouls, l’ECG et la surveillance respiratoire, selon les indications et les besoins. Tous les équipements nécessaires au traitement des éventuelles complications doivent se trouver dans la salle. La connaissance du contrôle des voies aériennes et de l’équipement permettant de l’assurer doit être immédiatement à portée de main pour chaque procédure.

Procédure

L’injection de l’articulation occipito-atlanto (C0-C1) (articulation craniocervicale) est réalisée sous guidage fluoroscopique pour placer une aiguille dans l’articulation occipito-atlanto dans le but de délivrer une aliquote de médicament dans l’articulation, comme un anesthésique local à des fins diagnostiques et/ou un corticostéroïde à des fins putativement thérapeutiques. La première injection intra-articulaire C0-C1 a été rapportée en 19895, après quoi Dreyfus a décrit trois cas en 1994.6 Des modèles de renvoi de la douleur ont été démontrés par Dreyfuss7 et Fukui8 après distension de la capsule articulaire chez des volontaires normaux, générant une douleur ipsilatérale supérieure postérieure latérale du cou avec une douleur occasionnelle temporale et occipitale. La prévalence est toutefois inconnue, car il n’y a pas eu de preuve réciproque que ces articulations sont une source de douleur chez les patients souffrant de céphalées. À l’exception des modifications techniques apportées par Dreyfuss et Pauza9, il n’y a pas eu d’autres publications depuis 1994. Deux discussions, dont aucune n’a été étayée par des données prospectives randomisées et contrôlées, sont celles de la neurotomie par RF pulsée de C1 par Racz et al et de la prolothérapie intra-articulaire10,11.

Anatomie

L’articulation occipito-atlanto est une véritable articulation synoviale qui est formée par l’articulation de la facette articulaire supérieure des vertèbres C1 et de l’occiput, positionnée antéro-latéralement au canal rachidien par opposition aux véritables articulations en Z qui sont postéro-latérales à celui-ci. Plus simplement, elle est formée par les condyles occipitaux appariés et les facettes articulaires supérieures de l’atlas. Le mouvement principal de cette articulation est la flexion en avant et en arrière. Bogduk a montré qu’elle est innervée par la branche ventrale de C1.12,13 L’articulation possède une capsule et chevauche de part et d’autre la moelle épinière et le foramen magnum. Elle est en forme de V ou de haricot, inclinée caudalement et médialement. L’artère vertébrale est souvent située au-dessus du tiers médial de l’articulation et s’étend médialement et diagonalement pour pénétrer dans le foramen magnum14,15. Les figures 1 à 5 illustrent l’anatomie de l’articulation C0-C1, y compris l’emplacement de la cible de l’aiguille, les artériogrammes sous plusieurs angles, et une angiographie CT reformatée avec les emplacements relatifs des boucles latérales et médiales de l’artère vertébrale.

Sélection des patients

Bien qu’il n’y ait pas d’études corrélant une provocation de mouvement spécifique, l’hypothèse innée basée sur l’anatomie de l’articulation C0-C1 est celle d’un hochement douloureux couplé à une douleur occipitale unilatérale dominante et éventuellement les schémas précédemment mentionnés ci-dessus après C2/3, C1/2 et, enfin, que la céphalée C3/4 a été écartée malgré 4 à 6 semaines de soins conservateurs agressifs. La prémisse est de ne pas seulement fournir un soulagement de la douleur de la céphalée, mais de faciliter la réhabilitation des restrictions des tissus mous et/ou des anomalies du mouvement segmentaire articulaire.

Complications potentielles

Comme toutes les procédures d’injection, les injections occipito-atlantiques sont sujettes à des complications génériques possibles : infection, saignement, allergie à l’injectat, et perforation des structures adjacentes. Dans le contexte des injections occipito-atlanto, l’injection par inadvertance de l’artère vertébrale, de la moelle épinière et de la dure-mère environnante constitue un risque important. Plus précisément, l’artère vertébrale peut être ponctionnée si le placement de l’aiguille est trop médial, inférieur ou latéral. Le sac dural ou la moelle épinière peuvent être perforés si le placement de l’aiguille est trop médial. Ainsi, la perforation du sac dural et la pénétration directe de la moelle épinière par l’aiguille sont des complications rares dont l’incidence devrait être minime si une bonne technique est pratiquée. La proximité de l’artère vertébrale avec l’articulation occipitale-atlantale fait de sa pénétration une complication potentielle ; cependant, c’est un événement qui peut être reconnu rapidement en injectant une dose-test de produit de contraste avant d’administrer tout autre agent. L’incidence de la prise accidentelle de l’artère vertébrale au cours de cette procédure est inconnue. Il a été démontré que l’angiographie par soustraction numérique améliore la détection de l’injection artérielle par inadvertance,16 mais il n’y a pas assez de littérature sur son utilisation dans les injections de C0-C1 et il n’y a donc pas actuellement de consensus sur le fait qu’elle doive être employée ou non pour cette procédure. A la connaissance de l’auteur, un cas de locked-in syndrome a été rapporté lors de la réalisation d’une injection de C0-C1.

Contra-indications

Absolues

• Infection systémique.
• Le patient est incapable ou refuse de consentir à la procédure.
• Incapacité d’utiliser une solution de contraste en raison d’une réaction anaphylactique connue.
• Mise en évidence d’une infection localisée non traitée dans le champ de la procédure.
• Diathèse hémorragique connue (primaire-hématologique ou secondaire-anticoagulation).
• Incapacité d’évaluer la réponse du patient à la procédure.
• Patients incapables de rester immobiles pendant la procédure.

Relative

• Allergie aux produits injectables (anti-inflammatoires non stéroïdiens et anesthésiques).
• Grossesse.
• Dérangements anatomiques – congénitaux ou chirurgicaux – qui compromettent le déroulement sûr et réussi de la procédure.
• Suppression surrénalienne.
• Insuffisance cardiaque congestive.
• Hyperglycémie.
• Maladie coexistante produisant un compromis respiratoire ou cardiovasculaire significatif.
• Immunosuppression.

Installations requises

Général. En raison des risques potentiels graves et mortels associés aux injections occipito-atlanto, la procédure doit être effectuée dans une salle équipée d’oxygène, d’aspiration et de matériel de réanimation pour gérer la perméabilité des voies aériennes, la pression artérielle et le rythme cardiaque. L’accès à un brancard et la possibilité d’obtenir une assistance immédiate de la part d’un personnel qualifié en réanimation d’urgence sont requis.

Radiographique. La fluoroscopie est essentielle pour la réalisation de cette procédure. La fluoroscopie mobile (bras en C) est préférable à la fluoroscopie fixe et verticale. Le guidage par tomodensitométrie (CT) n’est pas approprié pour cette procédure, car il ne permet pas de détecter l’injection intra-artérielle par une visualisation en temps réel du flux de contraste. La procédure nécessite une salle équipée d’une table qui n’entrave pas la visualisation fluoroscopique dans plusieurs plans.

Matériel et médicaments d’urgence. L’opérateur doit avoir la capacité de reconnaître et de traiter de manière appropriée les complications qui peuvent survenir au cours de la procédure. La compromission de la ventilation, de l’oxygénation, de la perfusion et de la perméabilité des voies aériennes doit être traitée immédiatement. Les médicaments permettant d’appliquer les protocoles de réanimation cardiaque avancée doivent également être facilement disponibles. Un accès rapide à un défibrillateur cardiaque est nécessaire. Des installations pour l’oxymétrie de pouls, l’ECG, la surveillance de la pression artérielle et la surveillance respiratoire sont recommandées.

Autres matériels

• Canule intraveineuse
• Aiguille biseautée courte de calibre 25, de 2 à 3-1/2 pouces de longueur
• Deux seringues de 3.0 ml
• Tube d’extension à volume minimum
• Solutions bactériennes de préparation de la peau et un plateau de préparation stérile standard
• Gants stériles
• Drapages stériles

Médicaments auxiliaires

• Solution intraveineuse telle que du chlorure de sodium à 0.9% de chlorure de sodium, ou des Ringers lactés ; utilisée pour maintenir la perméabilité de la canule intraveineuse.
• Sédatif à courte durée d’action tel que le Midazolam, si une sédation doit être utilisée.
• Les antibiotiques ne sont pas nécessaires.

Agents pour injection

• Matériau de contraste non ionique, soluble dans l’eau, adapté à une utilisation intravasculaire et intrathécale (Omnipaque ou Isovue)
• Anesthésiques locaux sans conservateur (par ex.g. bupivacaïne 0,125%)
• Corticostéroïde (par exemple, dexaméthasone 10mg par ml, bétaméthasone 6,0 mg par ml, acétate de triamcinolone 40 mg par ml)

Procédures préliminaires

Données de base. Les données de base documentant l’intensité de la douleur, sa localisation, les mouvements qui la provoquent et les activités de la vie quotidienne qui sont affectées par la douleur doivent être enregistrées.

Consentement éclairé. Le patient doit comprendre pourquoi l’intervention est pratiquée et comprendre tous les risques et avantages potentiels associés à l’intervention. Le consentement éclairé doit être obtenu. Les risques comprennent, sans s’y limiter, l’infection, la réaction allergique, l’hématome, l’absence de changement de la douleur ou l’augmentation de la douleur, la ponction durale avec céphalée rachidienne ou arachnoïdite, la lésion de la moelle épinière, la crise d’épilepsie, l’accident vasculaire cérébral et le décès.

Le patient doit être averti qu’il peut ressentir un engourdissement ou une faiblesse du membre supérieur après l’intervention. Il s’agit d’un effet normal de l’anesthésique local qui est injecté et qui devrait disparaître une fois que l’anesthésique local a cessé d’agir.

Préparation et prémédication du patient. Le patient doit savoir pourquoi il subit l’intervention, ce qu’il doit attendre des procédures et ce qu’il doit attendre de l’équipe médicale.

Le patient doit recevoir des ordres standard de NPO (rien par la bouche) si des médicaments sédatifs IV sont administrés. Ces normes NPO sont spécifiques à l’institution.

Si le patient a une allergie connue au produit de contraste, il doit être pré-traité avec des bloqueurs H1 et H2 et des corticostéroïdes avant la procédure. Les normes de prémédication sont spécifiques à l’institution.

La blouse et la chevelure du patient doivent permettre une préparation aseptique de la peau, l’utilisation de moniteurs non invasifs, la visualisation radiologique, la réalisation technique de la procédure et tous les soins nécessaires au patient. Il peut donc être nécessaire de raser légèrement la zone à préparer.

Une fois que le patient est identifié et qu’un consentement éclairé écrit valide a été obtenu, le patient est amené dans la zone de procédure. L’accès intraveineux est établi. Les moniteurs sont mis en place. Une sédation consciente intraveineuse peut être utilisée pour réduire l’anxiété du patient et l’aider à tolérer la procédure, mais elle n’est pas nécessaire. Un supplément d’oxygène nasal est recommandé pour les patients sédatés.

Technique de l’aiguille

Identification de la cible. Le patient est placé en décubitus ventral, la tête légèrement fléchie sur un support de tête. L’arceau est ensuite tourné de 25 à 30 degrés en ipsilatéral et en caudal de façon à ce que le rebord occipital ne couvre pas l’articulation proprement dite, qui apparaîtra en médial de l’apophyse mastoïde. La cible réelle se trouve au-dessus de la lucidité articulaire visualisée, située en dessous de la ligne articulaire postérieure plus céphalique. L’aiguille est dirigée vers le bas du faisceau jusqu’à l’espace articulaire situé sous le bord occipital. Elle est avancée jusqu’à un emplacement situé juste au-dessus de la lucidité articulaire visualisée jusqu’à ce que le contact osseux soit établi. À ce stade, le bras en c est tourné de 25 degrés vers le côté controlatéral afin de voir la lucidité articulaire cible postérieure et de voir la trajectoire supérieure et inférieure de l’aiguille par rapport à l’articulation. Tout en se déplaçant entre ces deux vues, l’aiguille est avancée dans l’articulation, qui, sur une vue latérale réelle, devrait coïncider avec la jonction postérieure de l’occiput et de l’atlas. Cette vue finale garantit que la direction de l’aiguille ne se déplace pas par inadvertance vers l’avant et latéralement vers la boucle de l’artère vertébrale ascendante. Les figures 6 à 12 illustrent les différentes vues de la trajectoire de l’aiguille, ainsi que les vues obliques ipsilatérales, obliques controlatérales et latérales de la partie supérieure de la colonne cervicale.

Pour l’injection des agents, il est recommandé d’utiliser une courte longueur de tubulure à faible volume. Cela permet de changer de seringue sans risquer de déplacer l’aiguille et d’éviter l’avancement par inadvertance de l’aiguille pendant l’injection. En raison de la petite taille de l’aiguille de procédure, le sang ou le LCR peuvent ne pas être récupérés lors de l’aspiration, même si l’aiguille se trouve dans un vaisseau ou dans l’espace sous-arachnoïdien.

Sous fluoroscopie directe en temps réel, un petit volume de produit de contraste non ionique (1,0 ml ou moins) est injecté. La solution doit se disperser dans l’articulation.

Il est essentiel de surveiller l’injection du produit de contraste et de rechercher une injection intra-artérielle par inadvertance. Si l’aiguille a été mal placée, ou si l’artère vertébrale a un parcours aberrant, l’injection peut se faire dans l’artère vertébrale.

Dans la vue à 25-30 degrés, l’injection intra-artérielle se manifeste par une évacuation très rapide du produit de contraste injecté dans les boucles de distribution de l’artère vertébrale mentionnées plus haut. Dans ce cas, l’aiguille doit être retirée et aucune autre injection ne doit être tentée. La procédure doit être reportée après une période suffisamment longue pour que la ponction soit guérie. Cette précaution permet d’éviter que tout produit injecté par la suite ne pénètre par inadvertance dans la ponction et n’accède au vaisseau.

Seul un petit volume de produit de contraste est nécessaire pour opacifier l’articulation occipito-atlanto. Une fois que l’injection de produit de contraste a été identifiée comme étant dans une position acceptable de l’aiguille avec une dispersion appropriée de la solution, des films ponctuels dans les trois plans décrits ci-dessus (les vues oblique ipsilatérale, oblique contralatérale et latérale vraie) sont obtenus. Les solutions thérapeutiques (anesthésique local et corticostéroïdes) peuvent alors être délivrées lentement. L’espace articulaire est assez réduit. Par conséquent, de petits volumes de solution sont suffisants pour obtenir une couverture de la cible, jusqu’à 1 cc.

Soins post-procédure. Une fois l’injection terminée, l’aiguille est retirée et le patient est transféré dans une zone d’attente pour observation. Le temps de récupération et d’observation doit être approprié pour toute sédation consciente intraveineuse employée, ainsi que pour faciliter l’évaluation de toute altération des fonctions intellectuelles, la tolérance à l’ingestion orale, l’évaluation des résultats immédiats du blocage neural et la réponse à la douleur de la procédure.

Les instructions post-procédure, y compris qui appeler ou où aller pour tout soin urgent/urgent post-procédure, et les instructions de suivi de routine sont fournies au patient avant sa sortie de l’établissement. Le patient doit être remis aux soins d’un adulte responsable. Les patients ne doivent pas être autorisés à conduire eux-mêmes leur domicile après cette procédure.

Au moment de la sortie, chaque patient doit être interrogé sur les changements de symptômes survenant après la procédure. Une évaluation de la douleur à l’aide d’une échelle visuelle analogique et un dessin de la douleur après la procédure doivent être obtenus pour être comparés aux données de base obtenues avant la procédure.

Les journaux de la douleur, à la fois à court terme (évaluation horaire de la douleur pendant les six premières heures après l’injection), et l’évaluation quotidienne de la douleur pendant les dix premiers jours sont utiles pour évaluer la réponse. L’évaluation de la réponse post-procédure est mieux réalisée par un praticien autre que l’injecteur. Il est préférable que le même praticien évalue l’évaluation de la douleur et le diagramme de la douleur du patient avant et après la procédure. Une réévaluation, à environ deux semaines, est appropriée pour déterminer la réponse précoce à cette intervention.

Le soulagement complet de la douleur locale et référée pendant le mouvement typique du patient provoquant la douleur dans la période post-procédure immédiate est une réponse favorable. Cela implique que l’anesthésique a été délivré avec précision et succès au site responsable de la douleur. Cependant, cela n’annonce pas nécessairement un bon résultat thérapeutique. Celui-ci n’est déterminé que par l’évaluation des résultats à plus long terme.

Application

Le soulagement complet des symptômes lors de la première évaluation de suivi est un résultat favorable. Dans ce cas, aucune autre intervention n’est justifiée.

Une amélioration significative des symptômes à court terme suivie d’une réapparition progressive des symptômes sur plusieurs semaines est une réponse favorable mais incomplète et invite à répéter la procédure. Dans ce cas, l’injection ne doit pas être répétée en moins de deux semaines.

La répétition des injections doit être fonction de la réponse. A moins qu’il n’y ait une amélioration certaine en termes de diminution de la sévérité des symptômes, de réduction de la fréquence et de la durée des épisodes récurrents, et d’amélioration de la fonction, les injections supplémentaires ne doivent pas être effectuées. Aucun protocole fixe tel qu’une série de trois injections réalisées à deux semaines d’intervalle ne doit être employé.

Le soulagement de la douleur dans la période post-procédure immédiate ne durant que la durée de l’anesthésie locale a une certaine valeur diagnostique. Il implique que l’injection a délivré un anesthésique à une source de douleur. L’absence de réponse prolongée indique toutefois que des injections répétées ne sont pas indiquées. Quels que soient la cause et le mécanisme de la douleur, l’absence de réponse indique que la pathologie ne répond pas aux stéroïdes et que des injections supplémentaires ne seront probablement d’aucun bénéfice.

L’échec complet de l’injection à fournir un quelconque soulagement des symptômes implique que la source ou le mécanisme de la douleur n’a pas été traité par cette injection particulière. Dans ce cas, une autre source de douleur doit être envisagée. Si nécessaire, des études diagnostiques appropriées peuvent être entreprises.

Paramètres de pratique

Ils doivent connaître l’anatomie pertinente et la pathologie rachidienne, avoir l’expérience de l’utilisation de la fluoroscopie pour la visualisation, et être compétents dans l’exécution du placement précis de l’aiguille. Les médecins doivent pouvoir :

• Identifier l’anatomie cervicale pertinente par palpation et inspection.
• Identifier les structures pertinentes sur la radiographie.
• Positionner l’arceau dans les vues décrites ci-dessus et identifier l’anatomie pertinente.
• Maintenir la visualisation et l’identification de l’anatomie pertinente tout au long de la procédure.
• Obtenir un accès à l’articulation occipito-atlanto avec un maximum de deux ponctions cutanées.
• Obtenir un accès à l’articulation occipito-atlanto avec un maximum de dix ajustements de l’aiguille.
• Réaliser la mise en place finale de l’aiguille avec une manipulation fine de l’aiguille dans le temps de fluoroscopie autorisé.
• Reconnaître et comprendre l’importance de la propagation du produit de contraste dans l’articulation occipito-atlanto.
• Reconnaître et interpréter correctement les injections intravasculaires.
• Le temps total de fluoroscopie doit être limité à deux minutes.

La mise en place de l’aiguille occipito-atlanto doit se dérouler avec un besoin minimal d’ajuster la trajectoire de l’aiguille. L’inconfort du patient doit être minimal. La procédure est réalisée lentement mais ne prend pas beaucoup de temps en raison de la distance limitée que l’aiguille doit parcourir. Une position satisfaisante de l’aiguille devrait être obtenue en moins de deux minutes, en n’utilisant pas plus d’une minute d’exposition fluoroscopique. Les praticiens qui ne sont pas en mesure de consacrer le temps nécessaire à la mise en place précise du fluoroscope pour une visualisation idéale ou qui sont incapables d’accomplir la mise en place de l’aiguille ne devraient pas entreprendre cette intervention. Le potentiel de complications catastrophiques en cas de mésaventure technique lors de la réalisation d’une injection occipito-atlanto exige que le praticien soit compétent et expérimenté dans la réalisation de procédures d’injection précises. Cette expérience et cette compétence doivent nécessairement être acquises par la réalisation de procédures présentant un moindre potentiel de complication catastrophique, telles que les injections transforaminales dans le rachis lombaire, les injections de facettes lombaires ou cervicales et les blocs de branche médiale.

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