NEW YORK – « Commencer bas, aller lentement » est le mantra typique de la psychopharmacologie infantile, mais cela pourrait rendre un énorme service aux enfants souffrant de troubles anxieux.
Alors que les antidépresseurs peuvent vraiment aider ces enfants, la plupart des médecins utilisent une dose beaucoup trop faible pour contrôler efficacement les symptômes, a déclaré le Dr. John T. Walkup a déclaré lors d’une mise à jour sur la psychopharmacologie parrainée par l’Académie américaine de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.
« Si vous utilisez une dose trop faible, vous n’obtiendrez pas la qualité d’effet que vous pourriez », a déclaré le Dr Walkup, vice-président de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent au New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. « Cela laisse les enfants avec le stigmate d’être sous traitement et le stigmate d’avoir un traitement résiduel. Je ne peux pas imaginer quelque chose de plus méchant à faire à un enfant. S’il vous plaît, s’il vous plaît, pensez à pousser les doses de ces médicaments afin de donner aux enfants une chance de répondre du mieux qu’ils peuvent. »
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont des avantages prouvés pour les enfants anxieux, mais presque personne ne dose les jeunes patients dans les quantités étudiées, a-t-il dit. L’étude Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study est un exemple de doses plus élevées d’ISRS qui ont donné de bons résultats (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
« S’il vous plaît, pensez à pousser les doses de ces médicaments afin de donner aux enfants une chance de répondre du mieux qu’ils peuvent. »
L’essai de 12 semaines a randomisé 488 enfants souffrant de troubles anxieux à la thérapie cognitivo-comportementale, à la sertraline ou à une combinaison des deux. La conception de la posologie était flexible ; on a dit aux médecins d’augmenter la dose jusqu’à ce que les symptômes disparaissent ou que des effets secondaires apparaissent.
« C’était une titration forcée. Nous avons commencé par 25 mg/jour pendant une semaine, nous sommes passés à 50 mg/jour la deuxième semaine, nous sommes restés là pendant un mois, puis nous avons augmenté la dose à 100 mg et 150 mg. Dès que nous observions des effets secondaires, ou si l’enfant était en rémission, nous reculions. »
Après 12 semaines, la dose quotidienne moyenne de sertraline dans le groupe combiné était de 134 mg/jour. Dans le groupe sertraline seule, deux enfants ont abandonné le traitement en raison d’un effet indésirable. Dans le groupe combiné, il n’y a pas eu d’abandon pour cause d’effet indésirable. Le médicament était efficace – 60 % des enfants du groupe sertraline seule se sont améliorés de manière significative, tout comme 81 % de ceux du groupe thérapie combinée.
Mais la dose finale de sertraline était jusqu’à cinq fois plus élevée que la dose de 25-37,5 mg/jour couramment utilisée dans la communauté psychiatrique, a déclaré le Dr Walkup. « À une dose aussi faible, vous allez avoir beaucoup de traitements partiels et de rémissions incomplètes. Le type de titrage observé dans les essais cliniques réussis vous pousse à atteindre la dose sûre la plus élevée, alors que la plupart des cliniciens recherchent la dose efficace la plus faible. Le problème avec cela est que vous sous-titrez, sous-traitez et laissez les enfants paralysés par une guérison partielle. »
Le Dr Walkup conseille une revue de la littérature pour les médecins qui ne sont pas familiers avec le titrage forcé des ISRS. « Regardez les essais et si vous ne dosez pas dans les délais et les dosages utilisés dans ces essais, vous allez probablement trop lentement et trop bas. Pensez à ce que vous devriez faire avant d’appeler un médicament un échec et de l’arrêter. »
Un autre obstacle pour certains est la prescription hors indication, a-t-il noté. La Food and Drug Administration a approuvé quatre ISRS pour le trouble obsessionnel-compulsif et deux pour la dépression. Mais aucun de ces médicaments n’est approuvé pour l’anxiété liée aux troubles non obsessionnels-compulsifs.
Malgré les études positives, « la probabilité que l’un de ces médicaments soit un jour approuvé par la FDA est mince, voire nulle », a déclaré le Dr Walkup. « Donc, si vous allez suivre les preuves dans le traitement de l’anxiété infantile, vous allez prescrire hors étiquette et vous devrez être à l’aise avec cela. »
Le Dr Walkup a révélé qu’il est consultant pour Shire Pharmaceuticals et a reçu un soutien à la recherche des laboratoires Abbott, Lilly et Pfizer.