Réimprimé avec la permission de Glass TA, McAtee MJ. La science du comportement à la croisée des chemins en santé publique : étendre les horizons, envisager l’avenir. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Penser la pauvreté comme un régulateur de risque plutôt que comme un déterminant rigide de la santé permet aux médecins de famille de renoncer au sentiment d’impuissance lorsque nous fournissons des soins médicaux aux familles et aux personnes à faible revenu. Nous pouvons concevoir des solutions pour atténuer à la fois le développement des facteurs de risque qui conduisent à la maladie et les conditions propres aux populations à faible revenu qui entravent la prévention et la gestion efficaces des maladies. Nous pouvons renforcer la « résistance de l’hôte » d’un individu ou d’une famille aux effets de la pauvreté sur la santé. Nous pouvons puiser dans un éventail croissant de ressources alignées qui fournissent aux patients et aux familles des solutions tangibles afin que le maintien de la santé puisse être un objectif réaliste.
Approches pratiques pour atténuer les effets de la pauvreté sur la santé : What Family Physicians Can Do
Proviser un foyer médical centré sur le patient (PCMH)
De solides équipes de soins primaires sont essentielles aux soins des patients à faible revenu. Ces populations présentent souvent des taux plus élevés de maladies chroniques et des difficultés à naviguer dans les systèmes de soins de santé. Elles bénéficient d’une coordination des soins et de soins en équipe qui répondent aux besoins médicaux et socio-économiques.
Dans l’ensemble des États-Unis, on s’oriente vers un paiement accru de la part des payeurs gouvernementaux et commerciaux pour compenser le coût de la prestation des soins nécessaires qui sont coordonnés et en équipe. Certains modèles de paiement prévoient des économies partagées et/ou des paiements par patient/par mois pour la coordination des soins, en plus du remboursement traditionnel à l’acte. Le raisonnement qui sous-tend les modèles de paiement alternatifs, en particulier en ce qui concerne les soins aux populations socio-économiques défavorisées, est que des économies importantes peuvent être réalisées lorsque les soins sont axés sur la prévention et l’autogestion dans le foyer médical du patient et qu’ils s’éloignent des soins fragmentés et axés sur les crises dispensés dans les services d’urgence ou dans un établissement hospitalier. En reconnaissant et en traitant la maladie plus tôt, les médecins de famille peuvent contribuer à prévenir des complications coûteuses et évitables et à réduire le coût total des soins. Nous devrions être rémunérés de manière appropriée pour cette précieuse contribution à la gestion de la santé de la population.
Pratique de la compétence culturelle
Les membres de l’équipe de MCP peuvent avoir un effet positif sur la santé des personnes à faible revenu en créant un environnement accueillant, sans jugement, qui soutient une relation thérapeutique de longue durée fondée sur la confiance. La familiarisation avec les normes nationales pour des services culturellement et linguistiquement appropriés (CLAS) dans le domaine de la santé et des soins de santé peut préparer les pratiques et les institutions à fournir des soins d’une manière qui favorise l’équité en matière de santé.
Les patients à faible revenu peuvent être involontairement déshonorés par l’équipe de soins lorsque leurs comportements sont considérés comme des preuves de » non-conformité » (par exemple, manquer des rendez-vous, ne pas adhérer à un régime médical, ne pas faire de tests). Il se peut que ces patients ne soient pas à l’aise pour partager des informations sur les difficultés qui les conduisent à adopter des comportements « non conformes ». Par exemple, une personne à faible revenu peut arriver 15 minutes en retard à un rendez-vous parce qu’elle doit compter sur une autre personne pour le transport. Un patient peut ne pas prendre un médicament prescrit parce qu’il est trop cher. Un patient peut ne pas passer d’examens parce que son employeur ne lui permet pas de s’absenter de son travail. Un patient peut ne pas comprendre les instructions de soins imprimées parce qu’il est peu alphabétisé. Ces patients peuvent être refusés par le personnel parce que leur retard perturbe l’emploi du temps, ou ils peuvent même être renvoyés du cabinet pour cause de non-conformité répétée. Les membres de l’équipe PCMH peuvent chercher à comprendre le « pourquoi » de la non-conformité et promouvoir une atmosphère de tolérance et d’adaptation.
Les patients des groupes socio-économiques inférieurs et d’autres populations marginalisées répondent rarement bien à la dictée des professionnels de la santé. Au lieu de cela, les interventions qui s’appuient sur les récits ou le coaching par les pairs sont plus efficaces pour surmonter la résistance cognitive à apporter des changements positifs dans le comportement de santé.22 Les membres de l’équipe PCMH peuvent identifier les groupes locaux qui offrent un soutien par les pairs. Ces activités sont généralement organisées par les hôpitaux locaux, les organisations confessionnelles, les services de santé ou les centres pour personnes âgées.
Dépister les défis socio-économiques
Les médecins de famille dépistent régulièrement les facteurs de risque de maladie ; le dépistage pour identifier les défis socio-économiques des patients devrait également être intégré à la pratique. Une fois que les défis socio-économiques sont identifiés, nous pouvons travailler avec nos patients pour concevoir des plans de traitement réalisables et durables. La simple question » Avez-vous (déjà) des difficultés à joindre les deux bouts à la fin du mois ? » a une sensibilité de 98 % et une spécificité de 60 % pour prédire la pauvreté.23 Une question occasionnelle sur le coût des médicaments d’un patient est une autre façon d’entamer une conversation sur les obstacles socio-économiques aux soins.
Le logement d’un patient a également un effet sur sa santé.24 L’équipe soignante doit demander au patient s’il a un logement adéquat pour soutenir des comportements sains. Par exemple, la promiscuité, les infestations et l’absence de services publics sont autant de facteurs de risque de maladie. Le fait de savoir qu’un patient est sans abri ou dispose d’un logement inadéquat et de mauvaise qualité contribuera à orienter ses soins.
Définir des priorités et établir un plan d’action réaliste
En tant que médecins de famille, nous dirigeons le processus thérapeutique en travaillant avec le patient et l’équipe soignante pour identifier les priorités afin que les objectifs du traitement soient clairs et réalisables. Dans de nombreux cas, nous pouvons être amenés à suspendre un programme de « tout régler tout de suite » en faveur d’un plan de traitement par petites étapes qui intègre une prise de décision partagée. Il est probable qu’un patient à faible revenu n’aura pas les ressources (par exemple, un moyen de transport à la demande, un horaire de travail indulgent, une garde d’enfants disponible) pour se conformer à un plan de traitement idéal. La formulation d’un plan de traitement qui a du sens dans le contexte des circonstances de vie du patient est essentielle à la réussite.
Par exemple, pour un patient aux moyens matériels limités qui souffre de plusieurs maladies chroniques, dont l’hypertension (pression artérielle de 240/120 mm Hg) et le diabète (A1c de 12%), il est important de commencer par traiter la pression artérielle et l’A1c élevés. Le dépistage du cancer du côlon ou une discussion sur la mise en place d’un traitement par statines peuvent venir plus tard. Il peut être plus facile pour ce patient d’adhérer à un régime d’insuline impliquant des flacons et des seringues plutôt que des stylos à insuline, qui sont beaucoup plus chers. Le « meilleur » médicament pour un patient à faible revenu est celui qu’il peut se permettre et s’auto-administrer de manière fiable. Nous pouvons célébrer le succès avec chaque petit pas (par exemple, l’auto-administration d’une dose d’insuline par jour plutôt que pas d’insuline) qui rapproche un patient du contrôle de la maladie et d’une meilleure autogestion.
Aider les patients nouvellement assurés à naviguer dans le système de santé
Dans de nombreux États, l’expansion de Medicaid a permis aux personnes et aux familles à faible revenu de s’assurer, peut-être pour la première fois. Une personne à faible revenu nouvellement assurée ne saura pas nécessairement comment ou quand prendre/tenir/régler un rendez-vous, développer une relation avec un médecin de famille, gérer les renouvellements de médicaments ou obtenir des références. Elle peut être gênée de révéler ce manque de connaissances à l’équipe soignante. Les membres de l’équipe PCMH peuvent aider en fournissant une orientation aux patients nouvellement assurés au sein du cabinet. Par exemple, les membres de l’équipe PCMH peuvent s’assurer que tous les patients du cabinet savent où récupérer leurs médicaments, comment les prendre et pourquoi, quand revenir pour une visite de suivi et pourquoi, et comment suivre leur plan de traitement d’un rendez-vous à l’autre. Sans ce type d’intervention compatissante, les patients peuvent revenir à un vieux schéma de recherche de soins axés sur la crise, qui sont souvent fournis par le service des urgences d’un hôpital local.
Fournir un soutien matériel aux familles à faible revenu
Les ressources qui sont disponibles pour faciliter la tâche des cliniciens occupés à fournir un soutien aux familles à faible revenu comprennent les suivantes :
- Reach Out and Read est un programme qui aide les cliniciens à fournir des livres aux parents pour qu’ils les apportent à la maison pour les lire à leurs enfants. Des études ont montré que Reach Out and Read améliore les compétences linguistiques des enfants.25
- 2-1-1 est un service gratuit et confidentiel auquel les patients ou le personnel peuvent accéder 24 heures sur 24 par téléphone. Le 2-1-1 est composé de spécialistes des ressources communautaires qui peuvent mettre les patients en contact avec des ressources telles que la nourriture, les vêtements, le logement, l’allègement des factures de services publics, les services sociaux et même les possibilités d’emploi. Des appels de suivi sont effectués pour s’assurer que les clients se connectent avec succès aux ressources référencées.
- La ligne d’assistance nationale contre la violence domestique est assurée 24 heures sur 24 par des défenseurs formés qui sont équipés pour fournir une aide et des informations confidentielles aux patients qui subissent des violences domestiques.
Les hôpitaux locaux, les départements de santé et les organisations confessionnelles sont souvent reliés à des ressources de santé communautaires qui offrent des services tels que l’installation d’équipements de sécurité dans les maisons, la fourniture de ressources alimentaires, la facilitation de l’évaluation et du traitement de la santé comportementale, et la fourniture de transports, de vaccinations et d’autres avantages aux personnes et aux familles à faible revenu.
Les cabinets peuvent faire un dossier de ressources d’informations sur les services communautaires locaux qui peuvent être facilement accessibles lors de la prise en charge des patients dans le besoin. Cette mesure simple intègre les ressources communautaires dans le flux de travail quotidien des soins aux patients, renforçant ainsi l’autonomie de l’équipe de soins.
Participer à des recherches qui produisent des preuves pertinentes
Une grande partie des recherches existantes sur les effets de la pauvreté sur la santé se limite à identifier les disparités en matière de santé. C’est insuffisant. La recherche qui évalue des interventions spécifiques est nécessaire pour mieux comprendre ce qui atténue efficacement les effets de la pauvreté sur la prestation des soins de santé et les résultats. Les médecins de famille peuvent jouer un rôle essentiel dans cette recherche car ils entretiennent des relations étroites avec les patients à faible revenu.26
Défendre les intérêts des quartiers et des communautés à faible revenu
Les médecins de famille sont des leaders communautaires, ils peuvent donc défendre efficacement les initiatives qui améliorent la qualité de vie dans les quartiers à faible revenu. Certaines formes de plaidoyer, comme la promotion de l’expansion de Medicaid dans un État, sont évidentes. D’autres efforts peuvent être spécifiques à la communauté desservie. Par exemple, un terrain vacant peut être converti en terrain de basket ou de football. Un centre communautaire peut développer des programmes de coaching sanitaire entre pairs. Un programme de marche peut être lancé parmi les résidents d’une unité de logement public. La collaboration avec les forces de l’ordre locales peut favoriser la confiance de la communauté et éviter les risques d’oppression.27
Les médecins de famille ont des partenaires locaux en matière de plaidoyer, nous n’avons donc pas à agir de manière isolée. Suite à la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA), les hôpitaux à but non lucratif font régulièrement état d’évaluations des besoins communautaires et travaillent avec les services de santé locaux pour établir des plans d’action qui répondent aux besoins identifiés. Une évaluation des besoins en santé communautaire (CHNA) reflète la perception des besoins d’une communauté spécifique, et chaque plan d’action présente des solutions multisectorielles pour répondre aux besoins de santé locaux. Les CHNA locaux sont généralement disponibles en ligne, tout comme les plans d’action associés. Les médecins de famille peuvent utiliser les informations contenues dans le CHNA pour accéder au leadership local en matière de soins de santé et rejoindre des forces alignées pour atteindre une santé optimale pour tous dans les communautés que nous servons, soutenant ainsi la vision de l’AAFP.
Auteurs principaux :
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Les auteurs remercient Robert « Chuck » Rich Jr, MD, FAAFP, président de la Commission sur la santé du public et des sciences (CHPS) ainsi que les membres de la CHPS ; et les membres du sous-comité sur l’équité en santé (SHE), pour leurs contributions.
Merciements supplémentaires au personnel de soutien :
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
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(2015 COD)