RAPPORT DE CAS
Un homme indien de 58 ans s’est présenté en juin 2012 avec une histoire de 4 jours de fièvre élevée et d’expectoration mucopurulente. A l’examen, le patient était fébrile (101°F) avec une saturation artérielle en oxygène de 93% et des crépitations dans la région infra-axillaire et infra-scapulaire gauche à l’examen respiratoire. La radiographie du thorax et la tomodensitométrie ont révélé une consolidation dans la lingula et le lobe inférieur gauche et un épanchement pleural du côté gauche. Le liquide pleural était exsudatif avec des cultures stériles pour les bactéries et les mycobactéries. Le nombre de globules blancs était élevé (21000/μl) ; cependant, les cultures sanguines et urinaires étaient stériles. Le patient a été mis empiriquement sous antibiotiques intraveineux (IV) à large spectre (pipéracilline-tazobactam 4,5 g quatre fois par jour) avec lesquels le patient s’est lentement amélioré en 10 jours.
(a) Image axiale de tomodensitométrie thoracique améliorée par contraste dans le cadre de la fenêtre pulmonaire montrent des zones de consolidations dans le segment inférieur du lobe lingulaire et dans les segments basaux latéraux et postérieurs du lobe inférieur gauche (b) L’image axiale dans la fenêtre médiastinale démontrent un épanchement pleural gauche
Ce patient avait des antécédents importants d’infection sino-pulmonaire récurrente au cours des 10 dernières années, nécessitant de multiples admissions à l’hôpital. En 2003, il avait présenté 1 mois de toux avec expectoration, fièvre, perte d’appétit et de poids. Bien que la recherche de bacilles acido-alcooliques dans les protéines dérivées et les crachats se soit révélée négative, il a été mis sous traitement antituberculeux empirique sur la base des résultats radiologiques et le traitement a été poursuivi pendant 8 mois. En 2004, le patient a eu une sinusite frontale et maxillaire, nécessitant une chirurgie endoscopique des sinus. En 2005, le patient a de nouveau été admis pour une pneumonie, un épanchement pleural gauche et une lymphadénopathie cervicale postérieure. L’aspiration des ganglions lymphatiques a révélé une hyperplasie réactive. Le patient a reçu des antibiotiques par voie intraveineuse pendant une période prolongée de 4 semaines et son état s’est amélioré. En 2006, le patient a présenté une pneumonie du lobe moyen droit ainsi qu’une otite moyenne chronique suppurative droite. La culture de l’expectoration a révélé la présence de Pseudomonas aeruginosa ; il a été traité par ceftazidime en IV pendant 4 semaines et son état s’est amélioré. Par la suite, ce patient a eu des épisodes de pneumonie récurrente chaque année, nécessitant une admission et une antibiothérapie IV. Certaines années, il a dû être hospitalisé plusieurs fois pour des pneumonies récurrentes. En outre, il a eu des sinusites récurrentes, nécessitant une chirurgie endoscopique répétée des sinus. Pendant la plupart des épisodes, le patient présentait une leucocytose neutrophile, le nombre de globules blancs variant de 12 000 à 30 000.
(a) Les images axiales de tomodensitométrie thoracique améliorée par contraste dans le cadre de la fenêtre pulmonaire montrent une tache périphérique de consolidation dans le lobe inférieur gauche (b) 1 mois plus tard, lors de la réadmission pour une pneumonie récurrente, des zones de consolidation parcellaires ont été observées dans les lobes inférieurs des deux poumons
Pendant cette période de 10 ans, il a été évalué de manière approfondie, cependant, aucune cause n’a été trouvée. La tomographie assistée par ordinateur n’a pas montré de bronchectasie. Le lavage bronchoalvéolaire et la biopsie pulmonaire transbronchique effectués à deux admissions différentes ont trouvé une infiltration neutrophile avec organisation. Le test immuno-enzymatique du virus de l’immunodéficience humaine s’est révélé négatif à plusieurs reprises. Le test au nitro-bleu tétrazolium avait été répété deux fois et montrait une fonction phagocytaire normale. Les marqueurs auto-immuns (test des anticorps antinucléaires, anticorps cytoplasmiques antineutrophiles) étaient négatifs. Le bilan immunologique a révélé un taux d’IgE élevé (4800 UI/ml) et un taux d’IgM faible et persistant. Le taux d’IgM variait de moins de 24 mg/dl à 50 mg/dl. Cependant, le phénotypage de ses lymphocytes a révélé des numérations CD4, CD3 et CD8 normales. L’analyse des anticorps anti-toxine diphtérique s’est avérée faible (0,065 UI/ml). Le titre d’isohémagglutinine n’a pas pu être réalisé car son groupe sanguin était AB positif.
Tableau 1
Taux d’immunoglobuline et numération cellulaire absolue
Il a été traité par une prophylaxie au cotrimoxazole, une vaccination antipneumococcique et antigrippale, cependant, il a continué à avoir des infections récurrentes. Il avait récemment de la fièvre, de la toux et des expectorations mucoïdes depuis 1 semaine et la tomodensitométrie du thorax a révélé une consolidation patchy bilatérale du lobe inférieur, lingual et du lobe moyen droit avec un épanchement pleural bilatéral et une lymphadénopathie médiastinale. Toutes les cultures de sang, de liquide pleural et d’expectoration étaient négatives pour les bactéries et les champignons. La fièvre n’a pas répondu aux antibiotiques IV. Le frottis du liquide pleural pour les bacilles acido-alcooliques était positif et il a été mis sous traitement antituberculeux et sous prophylaxie par immunoglobulines intraveineuses (IVIG).