Raport de caz
Un bărbat indian în vârstă de 58 de ani s-a prezentat în iunie 2012 cu un istoric de 4 zile de febră de grad înalt și expectorație mucopurulentă. La examinare, pacientul era febril (101°F), cu o saturație arterială a oxigenului de 93% și crepitații în regiunea infra-axilară și infra-scapulară stângă la examenul respirator. Radiografia toracică și tomografia computerizată a toracelui au evidențiat o consolidare în lingula și lobul inferior stâng și un revărsat pleural pe partea stângă. Lichidul pleural era exsudativ cu culturi sterile pentru bacterii și micobacterii. Numărul de globule albe era ridicat (21000/μl); cu toate acestea, hemocultura și cultura de urină au fost sterile. Pacientul a fost inițiat empiric cu antibiotice intravenoase (IV) cu spectru larg (piperacilină-tazobactam 4,5 g de patru ori pe zi), cu care pacientul s-a ameliorat lent pe parcursul a 10 zile.
(a) Imaginea axială a tomografiei computerizate toracice cu contrast îmbunătățit în decorul ferestrei pulmonare arată zone de consolidări în segmentul inferior al lobului lingular și segmentele bazale laterale și posterioare ale lobului inferior stâng (b) Imaginea axială în fereastra mediastinală demonstrează un revărsat pleural stâng
Acest pacient a avut un istoric semnificativ de sino-pulmonare recurente în ultimii 10 ani, necesitând multiple internări în spital. În 2003, el s-a prezentat cu 1 lună de tuse cu expectorație, febră, pierderea poftei de mâncare și a greutății. Deși, derivatul proteic purificat și colorația sputei pentru bacili acido-rezistenți au fost negative, a fost inițiat un tratament antituberculos empiric pe baza rezultatelor radiologice și tratamentul a continuat timp de 8 luni, iar pacientul s-a ameliorat din punct de vedere simptomatic. În 2004, pacientul a prezentat sinuzită frontală și maxilară, necesitând o intervenție chirurgicală endoscopică a sinusurilor. În 2005, pacientul a fost din nou internat cu pneumonie, revărsat pleural stâng și limfadenopatie cervicală posterioară. Aspirația ganglionilor limfatici a evidențiat hiperplazie reactivă. Pacientul a primit antibiotice intravenoase pentru o perioadă prelungită de 4 săptămâni și s-a ameliorat. În 2006, pacientul s-a prezentat cu pneumonie în lobul mediu drept împreună cu otită medie supurativă cronică dreaptă. Cultura de spută a evidențiat Pseudomonas aeruginosa; a fost tratat cu ceftazidimă intravenos timp de 4 săptămâni și s-a ameliorat. Ulterior, acest pacient a avut episoade de pneumonie recurentă în fiecare an, necesitând internare și antibiotice IV. În unii ani, a necesitat mai multe internări pentru pneumonie recurentă. În plus, a avut sinuzită recurentă, necesitând intervenții chirurgicale endoscopice repetate la nivelul sinusurilor. În timpul majorității episoadelor, pacientul a avut leucocitoză neutrofilică, cu un număr de globule albe variind între 12.000 și 30.000.
(a) Imaginile axiale ale tomografiei computerizate toracice cu contrast îmbunătățit în decorul ferestrei pulmonare arată pete periferice de consolidare în lobul inferior stâng (b) 1 lună mai târziu, la reinternare pentru pneumonie recurentă, au fost observate zone petice de consolidări în lobii inferiori ai ambilor plămâni
În această perioadă de 10 ani, a fost evaluat extensiv, însă nu a fost găsită nicio cauză. Tomografia computerizată nu a evidențiat nicio bronșiectazie. Lavajul bronhoalveolar și biopsia pulmonară transbronșică efectuate la două internări diferite au găsit infiltrație neutrofilică cu organizare. Testul imunoenzimatic al virusului imunodeficienței umane a fost negativ în mod repetat. Testul cu nitro-albastru de tetrazoliu fusese repetat de două ori și a arătat o funcție fagocitară normală. Markerii autoimuni (testul anticorpilor antinucleari, anticorpii citoplasmatici antineutrofile) au fost negativi. La bilanțul imunologic, s-a constatat că avea un nivel ridicat de IgE (4800 UI/ml) și un nivel persistent scăzut de IgM. Nivelul IgM a variat de la mai puțin de 24 mg/dl la 50 mg/dl. Cu toate acestea, fenotipul limfocitelor sale a evidențiat un număr normal de CD4, CD3 și CD8. A fost efectuat testul anticorpilor anatoxină antidifterică, care s-a dovedit a fi scăzut (0,065 UI/ml). Titrul de izohemaglutinină nu a putut fi făcut deoarece grupul său sanguin era AB pozitiv.
Tabel 1
Nivelurile de imunoglobulină și numărul absolut de celule
A fost tratat cu profilaxie cu cotrimoxazol, vaccinare pneumococică și antigripală, însă a continuat să aibă infecții recurente. Avea de curând febră, tuse și spută mucoidă de 1 săptămână, iar tomografia computerizată a toracelui a evidențiat o consolidare peticulară bilaterală a lobului inferior, lingual și a lobului mijlociu drept, cu revărsare pleurală bilaterală și limfadenopatie mediastinală. Toate culturile de sânge, lichid pleural și spută au fost negative pentru bacterii și ciuperci. Febra nu a răspuns la antibioticele intravenoase. Frotiul de lichid pleural pentru bacili acido-rezistenți a fost pozitiv și a fost inițiat un tratament antituberculos și profilaxie cu imunoglobuline intravenoase (IVIG).
.