Az ECMO alkalmazását felnőttek akut légzési elégtelenségének kezelésére az 1970-es évek közepe óta vitatják. A Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure (CESAR) vizsgálat eredményeinek közzététele előtt két negatív randomizált, kontrollált vizsgálat állt szemben számos pozitív intézményi tapasztalattal . Ezeknek a randomizált vizsgálatoknak a modern ECMO-ra vonatkozó relevanciáját megkérdőjelezték az esetválasztás, a lélegeztetési stratégiák, az extrakorporális áramkörök kialakítása és a betegségkezelés kérdései miatt, amelyek teljesen eltértek a modern protokolloktól.

A CESAR az első kortárs randomizált, kontrollált vizsgálat a felnőttek légzési elégtelenségének ECMO-ba utalásáról a hagyományos szupportív intenzív ellátáshoz képest. Fontos, hogy a CESAR-ban a beavatkozás az ECMO-központba való beutalás volt, nem pedig az ECMO-kezelés. Valójában az ECMO-ra beutalt betegeknek csak 75%-a részesült ténylegesen ECMO-ban. E korlátozott alkalmazás ellenére a beavatkozás két fő hatása lenyűgöző volt. Először is, a súlyos légzési elégtelenségben szenvedő felnőttek ECMO-képes központban történő kezelése a hagyományos kezeléshez képest nagyobb 6 hónapos túlélést eredményezett súlyos fogyatékosság nélkül. Másodszor, az ECMO-képes központba való beutalás költséghatékony volt az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálata szempontjából. Az elsődleges kimenetel abszolút kockázatcsökkenése 16% volt, ami 6,2 beteg kezelési szükségletét jelenti. Másképpen fogalmazva, a beavatkozás a hagyományos kezeléshez képest minden 6,2 megkísérelt eset után egy további megmentett életet eredményez.

A vizsgálat erősségei a korai hozzárendelés a kezelési csoportokhoz, a kezelésre irányuló szándékelemzés, a szállítási kockázat beépítése a vizsgálat tervezésébe és a megbízható gazdasági elemzés. Tervezésük előre megfontoltsága lehetővé teszi az eredmények pragmatikus mérlegelését, és összeegyeztet néhány megválaszolatlan kérdést az ECMO alkalmazásával kapcsolatban. Fontos, hogy a tanulmány azt mutatja, hogy az ECMO beutalás előnyös – nem pedig a szűkebb értelemben vett, csak az ECMO használatára vonatkozó kérdést. Ez a megkülönböztetés lehetővé teszi a tanulmány eredményeinek szélesebb körű megítélését. A súlyos légzési elégtelenségben szenvedő felnőttek kezeléséért felelős kórházak túlnyomó többsége nem rendelkezik ECMO-képességgel, bár ők felelősek azért a döntésért, hogy a betegeket olyan központba utalják, ahol van ilyen.

A tanulmány erősségei ellenére több olyan korlátozás is van, amely megkérdőjelezi mind az eredmények általánosíthatóságát, mind érvényességét. Mivel az ECMO-megfontolásra randomizált betegek kezelését egy szakértő, nagy esetszámú központban végezték, megkérdőjelezhető, hogy az eredmények hasonlóak lennének-e kisebb vagy kevésbé tapasztalt központokban . Továbbá azzal lehet érvelni, hogy az eredmények az Egyesült Királyság egészségügyi rendszerére jellemzőek, és nem általánosíthatók más egészségügyi hálózatokra. Valójában a valuta amerikai dollárra történő átváltását valóban csak a skála szempontjából kell értelmezni, nem pedig a költséghatékonyság tükrözéseként az Egyesült Államok szemszögéből. A hagyományos csoportban három olyan beteget, akikről tudták, hogy 6 hónapos korukban még életben voltak, de kérték, hogy vonják ki őket a vizsgálatból, kizártak az elsődleges végpont kiszámításából, mivel a súlyos fogyatékosságra vonatkozó információk hiányoztak. Amint a szerzők rámutatnak, feltételezve, hogy ez a három beteg mindannyian súlyosan fogyatékosok lettek volna, vagy nem lettek volna súlyosan fogyatékosak, az elsődleges kimenetel relatív kockázata 0,67 (95% CI 0,48-0,94, p = 0,017), illetve 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051) lenne. Az utóbbi összehasonlításban az elsődleges végpont szűken elmarad a szignifikancia küszöbértékétől.

A vizsgálat még aggályosabb aspektusa az volt, hogy a hagyományos kezelésre randomizált betegek esetében nem volt kezelési protokoll, így az olvasó elgondolkodhat azon, hogy az ECMO beutaló csoportot megfelelő standard ellátással hasonlították-e össze. A szerzők szerint a kezelési csoportok között 23%-os különbség volt a tüdővédő lélegeztetési stratégia bármely időpontban történő alkalmazása tekintetében. Vajon a konvencionális kezelési csoportban ennek a stratégiának a kisebb mértékű betartása magyarázhatja a megfigyelt halálozási különbséget, vagy ezt általánosan megkísérelték, de a legbetegebb betegeknél az alapbetegségük súlyossága miatt nem volt lehetséges? Kíváncsiak vagyunk.

A CESAR-vizsgálat egyértelműen tájékoztat bennünket az ECMO-beutalás szerepéről egy modern egészségügyi hálózatban, de valószínűleg nem jelenti a végső népszavazást erről a technológiáról. További vizsgálatokra van szükség annak bizonyítására, hogy a CESAR eredményei nem csupán a vizsgálatban részt vevő egyetlen ECMO-központra vagy az Egyesült Királyságra jellemzőek, hanem minden súlyos légzési elégtelenségben szenvedő felnőttre vonatkoznak. A költséghatékonysági elemzés biztató, de a széles körű bevezetés előtt más egészségügyi környezetben is modellezésre lenne szükség. Végső soron az ECMO valószínűleg luxuscikk marad nagy volumenű felhasználás nélkül, és mint ilyen, továbbra is helye lesz a súlyos légzési elégtelenség kezelésében a beutalóközpontokban – a költséghatékonyságtól függetlenül. Vajon az új kihívások, mint például az influenza H1N1, arra kényszerítenek minket, hogy újragondoljuk az ECMO gazdasági terheit ? Ha igen, akkor meg kell határozni az ezzel a képességgel rendelkező központok optimális elhelyezését, valamint a beutalások és átszállítások kezdeményezésére vonatkozó protokollokat. Az idő és a körülmények majd eldöntik.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.