Health Information Management Office of Informatics and Analytics
IMPORTANT NOTE: This Fact Sheet denominated use of International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) codes effective October 1, 2015. október 1. E TÁJÉKOZTATÓ MINDEN ELŐZŐ VERSIONJA VISSZAVÁLTATOTT.
HÁTTÉR: A Veterán Egészségügyi Igazgatóságnak (VHA) a legjobb tudása szerint szüksége van a traumás agysérülések (TBI), azok állapotai, szindrómái és az ilyen sérülésekből eredő tünetek egyedi azonosítására és jelentésére. A VHA a Védelmi Minisztériummal (DOD) közösen szorgalmazta a TBI-kódok kidolgozását a TBI és annak hatásainak pontosabb megragadása és tükrözése érdekében.
AZ ELSŐ ESET KÓDOLÁSA: Az ICD-10-CM kódok mostantól a sérülés leírására a kezdeti, a későbbi és/vagy a következményes sérülés specifitását biztosítják; az A hetedik karaktert azonban a beteg első alkalommal történő, sérüléssel kapcsolatos vizsgálatának azonosítására fogják használni, függetlenül attól, hogy a sérülés mikor történt. Ha a sérülés több hónappal vagy akár évekkel korábban következett be, de a beteg korábban soha nem fordult kezelésre a sérülés miatt, akkor az első alkalom, amikor a beteget először látják a sérülés miatt, kezdeti kezelésnek minősül.
A kezdeti találkozás nem arra vonatkozik, amikor a beteget az egyes klinikusok először látják az adott TBI miatt. A kezdeti találkozás inkább azt jelenti, amikor a beteget először látja bármely egészségügyi szakember a TBI miatt, függetlenül attól, hogy a sérülés mikor következett be, még akkor is, ha az több héttel, hónappal vagy évvel a találkozás előtt történt, valamint az olyan további találkozások esetében, amikor a beteg “aktív kezelésben” részesül az ICD-10-CM hivatalos kódolási és jelentési útmutatójában meghatározottak szerint. A klinikai dokumentációnak egyértelműen jeleznie kell, hogy a kódolt találkozás az adott sérüléssel kapcsolatos első találkozás.
Az ICD-10-CM esetében a kódhoz a megfelelő 7. karaktert kell hozzáadni a találkozás típusának jelölésére:
-
A kezdeti találkozást akkor kell használni, amikor a beteg aktív kezelésben részesül az állapot miatt
-
D későbbi találkozást kell használni a beteg aktív kezelését követő találkozásokra. az állapot aktív kezelését követően, és a gyógyulási vagy felépülési fázisban rutinszerű ellátásban részesülS sequela a betegség közvetlen következményeként fellépő komplikációk esetén használatos
Initial Encounter: A veteránt először látják a VA létesítményben memóriaproblémák miatt, valamint minden további találkozás, amikor a beteg “aktív kezelésben” részesül. Az anamnézis felvétele során a kezelőorvos a Veterán önbevallása alapján megállapítja, hogy 30 percnél rövidebb ideig tartó eszméletvesztés következett be rögtönzött robbanószerkezet (IED) robbanása miatt. A jegyzőkönyvben nincs bizonyíték koponyatörésre. A veterán arról számolt be, hogy soha nem kért kezelést az állapota miatt, amely most jelentős problémákat okoz a munkában. A gyakorló orvos a TBI Not Otherwise Specified (NOS) kódokat választja 30 perces vagy annál rövidebb eszméletvesztéssel, első találkozás (S06.9X1A) és a memóriazavar NOS (R41.3), valamint az improvizált robbanószerkezet (IED) robbanásával járó háborús műveletek, katonai személyzet (Y36.230A) kódokat.
Az ICD-10 most a sérülést követő eszméletvesztés (LOC) ideje alapján kódol. A legpontosabb és legmegfelelőbb kódolási szint biztosítása érdekében a dokumentációban egyértelműen fel kell tüntetni, hogy a sérülés következtében volt-e eszméletvesztés, valamint az eszméletvesztés időtartamát. Ha a dokumentáció nem határozza meg egyértelműen az eszméletvesztést, akkor a nem meghatározott tudatállapotot kell kódolni. Kérjük, további útmutatásért forduljon az Egészségügyi Információmenedzsment Kódolási Osztályához.
FOLYTATÓ GONDOZÁS (Következő/szekvenciális ellátás): Az utókezelés megjelölést azokra a találkozásokra kell használni, amelyek azt követően következnek be, hogy a beteg az állapot aktív kezelésében részesült, és a gyógyulási vagy felépülési fázisban az állapottal kapcsolatos rutinellátásban részesül, a sequela (késői hatás) megjelölést pedig az állapot közvetlen következményeként fellépő szövődményekre kell használni. A korábbi TBI-hez közvetlenül kapcsolódó késői hatásokkal kapcsolatos utóvizsgálatok esetében a beteg fő panaszát vagy tünetét (pl. fejfájás, álmatlanság, szédülés) legjobban reprezentáló tünetkód(ok)at kell kódolni, amelyet a megfelelő késői hatáskód vagy következménykód követ. Ez lesz a kezdeti TBI-sérülés kódja, amelynek hetedik karaktere az S a következményt jelzi. A késői hatások közé tartozik a sérülés minden olyan tünete vagy következménye, amely a sérülés kezdete után bármikor jelentkezhet. A Morbiditás külső okai (V01-Y99) kódot is hozzá kell adni az S hetedik karakterrel.
A tünetkód és a késői hatáskód párosítása az egyetlen módja annak, hogy a tüneteket ok-okozati és egyértelmű kapcsolatba lehessen hozni a TBI-vel, és ez elengedhetetlen a TBI pontos osztályozásához.
REHABILITÁCIÓ: A fekvőbeteg- vagy járóbeteg-rehabilitációban részesülő TBI-betegek esetében az elsőként beírt diagnózis annak a megfelelő állapotnak a célja, amelyre a rehabilitációs szolgáltatást végzik (pl. neurológiai deficit, hemiparézis stb.), majd a megfelelő TBI-kód a D hetedik karakterrel a későbbi találkozásra vagy S a következményre (S06.2, S06.3 vagy S06.9). A Morbiditás külső okai (V01-Y99) kódot is hozzá kell adni az S hetedik karakterrel.
A Z87.820 KÓD HASZNÁLATA: A Z87.820 A traumás agysérülés személyes anamnézisét azért dolgozták ki, hogy jelezzék, hogy korábban történt TBI, és ez hatással lehet a jelenlegi ellátásra. A Z87.820 kódot nem a késői hatáskódokkal együtt használják; a Z kódot inkább akkor használják, ha nem áll rendelkezésre más kód, amely a korábbi TBI-t tükrözné. A Z87.820 kódot általában a személyes sérüléstörténet azonosítására használják, megerősített diagnózissal vagy anélkül. A kórtörténet, még ha már nem is áll fenn, fontos információ, amely megváltoztathatja az elrendelt kezelés típusát.
TBI SZŰRÉS: A Z13.850 kódot kell használni, ha a látogatás során TBI-szűrésre kerül sor, függetlenül attól, hogy a szűrés pozitív lett-e vagy sem. Pozitív szűrés esetén nem kell TBI diagnóziskódot beírni, mivel a pozitív TBI szűrés nem utal TBI diagnózisra. A TBI diagnóziskódot csak arra a találkozásra lehet beírni, ahol a diagnózist felállították.
Példák a TBI-hez jellemzően kapcsolódó ICD-10-CM kódokra
Akut sérülések
Sorozat kód leírás S02.0xx Koponya boltozatának törése – hetedik karaktert igényel a találkozás és a gyógyítás típusához S02.1 Koponyaalap törése – két számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S06.0 Ütődés – két számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S06.1 Traumatikus agyödéma – két számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S06.2 Diffúz traumás agyi sérülés – két számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S06.30 Fokális traumás agysérülés-még egy számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S06.31 Contúzió és szakadás a jobb agyféltekén-még egy számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S06.32 Baloldali agyvelő zúzódása és szakadása – egy további számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S06.33 Agyvelő zúzódása és szakadása, meghatározatlan – egy további számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S09.x Specifikálatlan koponyán belüli sérülés (TBI NOS) – további egy számjegyet és egy hetedik karaktert igényel .Késői hatás kódok vagy szekvenciák
Sorozat kód leírás S06.2 Diffúz traumás agysérülés – két számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S S06.30 Fokális traumás agysérülés – egy további számjegyet és egy hetedik karaktert igényel S S09.x Specifikálatlan koponyán belüli sérülés (TBI NOS) – további egy számjegyet és egy hetedik karaktert igényel: S Emocionális állapotot érintő tünetek
ICD-.10 Kód Tünet R45.0 idegesség R45.4 ingerlékenység és harag R45.87 impulzivitás R45.86 Emocionális labilitás R45.3 Demoralizáció és apátia R45.89 Emocionális állapotot érintő egyéb jelek és tünetek Kognitív funkciókat és tudatosságot érintő tünetek
ICD-.10 Kód Tünet R41.840 Figyelem és koncentráció deficit R41.841 Kognitív kommunikációs deficit R41.842 Vizuális térbeli deficit R41.843 Pszichomotoros deficit R41.844 Frontális lebeny és végrehajtó funkció deficit R41.89 Más kognitív funkciókat és tudatosságot érintő jelek és tünetek Megjegyzés: A memória deficitjét az R41.3 kódolja.
A TBI fizikai hatásai
ICD-10 kód leírás G44.301 Poszttraumatikus fejfájás, nem meghatározott, kezelhetetlen G44309 Poszttraumatikus fejfájás, nem meghatározott, nem kezelhető G44.321 Krónikus poszttraumás fejfájás, nem meghatározott, nehezen kezelhető G44.329 Krónikus poszttraumás fejfájás, nem meghatározott, nem kezelhető R42. Szédülés R43.0 Szaglás elvesztése (anoszmia) R43.8 A szaglás és ízlelés egyéb zavarai R47.82 Máshol máshova sorolt beszédzavaros állapotok R47.81 Szakadt beszéd R56.1 Poszttraumatikus rohamok 
Vizsgálja át az összes meglévő dokumentációt, beleértve a külső forrásokból származóakat is, annak biztosítása érdekében, hogy korábbi TBI kódot ne rendeljenek hozzá. Tisztázza a beteg dokumentált tüneteit az alábbi kérdések megválaszolásával TBI súlyossága Időtartam: A tünet napok, hetek vagy hónapok óta fennáll? A tünet csak időszakosan jelentkezett? Vannak olyan napszakok, amikor a tünet(ek) rosszabbak? Különösen a fájdalom és a fáradtság tekintetében meg tudja-e határozni a beteg, hogy ezek a tünetek havonta 2 vagy 3 napon, vagy folyamatosan jelentkeznek-e? Az alábbi diagnosztikai kritériumok nem jelzik előre a beteg funkcionális vagy rehabilitációs kimenetelét. A sérülés szintje a beteg sérüléskori állapotán alapul, olyan megfigyelhető jelek alapján, mint a tudatszint, a poszttraumás amnézia és a kóma skálázása. Kezdet: A beteg pontosan fel tudja-e idézni, hogyan kezdődtek a tünetek? A kiváltó események fizikai vagy érzelmi jellegűek voltak? A tünetek kezdete finom és fokozatos volt, vagy változó mintázatot mutat? 
Helyszín: A tünet lokalizált vagy diffúz? A beteg képes lokalizálni a tünetet, ha rámutat rá? Ha a fájdalom diffúz, egynél több testtájékot vagy kvadránst érint? AOC – tudatállapot/mentális állapot megváltozása
LOC – eszméletvesztés
PTA – poszttraumás amnézia
GCS – Glasgow Coma ScaleKomorbiditás: Van-e a betegnek diagnosztizált társdiagnózisa? Milyen kapcsolat van a társbetegségek kezdete és súlyossága, valamint a fáradtság és/vagy fájdalom tünetei között? Vannak-e komorbid diagnózisok? Vannak-e új változások a beteg testsúlyában, hangulatában vagy étrendjében? Korábbi epizódok: Ha a tünetek epizodikusak, milyen a mintázat az időzítés, az intenzitás, a kiváltó események és a kezelésre adott válasz tekintetében? Kiegészítő eljárások kódolása a TBI-ellátáshoz Intenzitás és hatás: Mennyire súlyosak a tünetek (1-10-es értékelési skála)? Kérje meg a beteget, hogy írja le a szokásos életmódjához képest tapasztalt új korlátozásokat, például a fizikai állóképesség vagy erő korlátozásait (pl. lépcsőmászás, vásárlás vagy alvásminőség). Ha a pszichomotoros neuroviselkedési állapotvizsgálat elvégzésére kerül sor, a szolgáltatónak a 96116 CPT-kódot is használnia kell. Ez a kód tartalmazza a vizsgálat idejét, az értelmezést, és írásos jelentést kell készíteni. A kódolás 1 órás egységekben történik, de minden, ami egy óránál rövidebb, 1 egységként igényelhető. A dokumentációnak tartalmaznia kell a gondolkodás, az érvelés és az ítélőképesség (pl. figyelem, szerzett tudás, nyelv, memória és problémamegoldás) értékelésének klinikailag indokolt részeit. Korábbi kezelés és gyógyszeres kezelés: Kérje, hogy a beteg hozza magával a sérülés kezelésével kapcsolatos korábbi orvosi feljegyzések másolatát, vagy a beteg hatalmazza fel a VA-t a másolatok átvételére és/vagy a kórtörténet megbeszélésére az előző kezelőorvossal. Kérje, hogy a beteg hozza magával a gyógyszeres üvegeket, és dokumentálja azokat a CPRS-ben. Beszélje meg a beteggel, hogy mely gyógyszeres kezelések voltak vagy nem voltak hasznosak. Dokumentációs kérdések a VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0, Retrieved August 5, 2015, from VA/DoD Clinical Practice Guidelines táblázataiból letöltve.