NEW YORK – “Kezdjük alacsonyan, lassan” – ez a gyermekpszichofarmakológia tipikus mantrája, de ez hatalmas rossz szolgálatot tehet a szorongásos zavarokkal küzdő gyerekeknek.
Míg az antidepresszánsok valóban segíthetnek ezeknek a gyerekeknek, a legtöbb orvos túlságosan alacsony dózist alkalmaz a tünetek hatékony ellenőrzéséhez, mondta dr. John T. Walkup az Amerikai Gyermek- és Ifjúsági Pszichiátria Akadémia által szponzorált pszichofarmakológiai frissítésen.
“Ha túl alacsony dózist használunk, nem érjük el azt a minőségi hatást, amit elérhetnénk” – mondta Dr. Walkup, a New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center gyermek- és ifjúsági pszichiátria alelnöke. “Ezáltal a gyerekek a gyógyszeres kezelés stigmáját és a maradék kezelés stigmáját viselik. Nem tudok elképzelni ennél aljasabbat egy gyerekkel szemben. Kérem, kérem, gondolkozzanak el ezen gyógyszerek adagolásának kitolásán, hogy esélyt adjanak a gyerekeknek arra, hogy a lehető legjobban reagáljanak.”
A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI) bizonyítottan előnyösek a szorongó gyerekek számára, de szinte senki sem adagolja a fiatal betegeket a vizsgált mennyiségben, mondta. A Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study a sikeres magasabb SSRI-dózisok példája (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
“Kérem, kérem, gondolkodjanak el azon, hogy növeljék ezeknek a gyógyszereknek az adagját, hogy a gyerekeknek esélyt adjanak arra, hogy a lehető legjobban reagáljanak.”
A 12 hetes vizsgálatban 488 szorongásos zavarban szenvedő gyermeket randomizáltak kognitív-viselkedésterápia, sertralin vagy a kettő kombinációja mellett. Az adagolás kialakítása rugalmas volt; az orvosoknak azt mondták, hogy addig növeljék az adagot, amíg a tünetek nem enyhülnek vagy mellékhatások nem jelentkeznek.
“Ez egy erőltetett titrálás volt. Egy hétig 25 mg/nap adaggal kezdtünk, a második héten 50 mg/napra mentünk, ott ültünk egy hónapig, majd feltitráltuk 100 mg-ra és 150 mg-ra. Amint mellékhatásokat észleltünk, vagy ha a gyermek remisszióban volt, visszavettünk.”
12 hét után a kombinált csoportban a szertralin átlagos napi adagja 134 mg/nap volt. A csak szertralint tartalmazó csoportban két gyermek hagyta abba a kezelést valamilyen mellékhatás miatt. A kombinációs csoportban nem volt mellékhatás miatti visszalépés. A gyógyszer hatásos volt – a csak gyógyszeres csoportban a gyermekek 60%-a javult jelentősen, akárcsak a kombinált terápiás csoportban a gyermekek 81%-a.
A végső szertralin adag azonban akár ötször nagyobb volt, mint a pszichiátriai közösségben általánosan használt 25-37,5 mg/napos adag, mondta Dr. Walkup. “Ilyen alacsony dózis mellett sok részleges kezelést és hiányos remissziót fogunk tapasztalni. A sikeres klinikai vizsgálatokban látott titrálás a legmagasabb biztonságos dózishoz vezet, míg a klinikusok többnyire a legalacsonyabb hatékony dózist keresik. A probléma ezzel az, hogy alultervezzük, alulkezeljük, és a gyerekeket részleges gyógyulással megnyomorítjuk.”
Dr. Walkup azt tanácsolja, hogy az SSRI-k erőltetett titrálását nem ismerő orvosok tekintsék át a szakirodalmat. “Nézze meg a vizsgálatokat, és ha nem az ezekben a vizsgálatokban használt időkeretben és dózisokban adagol, akkor valószínűleg túl lassan és túl alacsonyan adagol. Gondoljon arra, hogy hol kellene tartania, mielőtt egy gyógyszert kudarcnak nevezne és leállítaná.”
Egy másik akadály egyesek számára az off-label felírás, jegyezte meg. Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal négy SSRI-t engedélyezett kényszerbetegségre és kettőt depresszióra. De egyik gyógyszert sem engedélyezték a nem rögeszmés-kényszeres rendellenességgel járó szorongás kezelésére.
A pozitív tanulmányok ellenére “annak az esélye, hogy ezek közül a gyógyszerek közül bármelyik valaha is megkapja az FDA jóváhagyását, nagyon csekély, ha nem is egy” – mondta Dr. Walkup. “Tehát ha követjük a bizonyítékokat a gyermekkori szorongás kezelésében, akkor a címkén kívül fogjuk felírni, és ezzel meg kell barátkoznunk.”
Dr. Walkup nyilvánosságra hozta, hogy a Shire Pharmaceuticals tanácsadója, és kutatási támogatást kapott az Abbott Laboratories-tól, a Lilly-től és a Pfizer-től.