Free Press

Kezelés

A kezelési lehetőségek négy fő kategóriába sorolhatók: nem farmakológiai, farmakológiai, kiegészítő és alternatív, valamint sebészeti. Általában a kezelést a legbiztonságosabb és legkevésbé invazív terápiákkal kell kezdeni, mielőtt az invazívabb, drágább terápiák felé haladnánk. Minden osteoarthritisben szenvedő betegnek legalább valamilyen kezelést kell kapnia az első két kategóriából. A sebészeti kezelést azoknak kell fenntartani, akiknél a viselkedéses és farmakológiai terápia nem hoz javulást, és akiknél a fájdalom és a funkcióvesztés kezelhetetlen.

Az amerikai és brit szakorvosi társaságok klinikai gyakorlati irányelveket ajánlottak7,8. Az 5. ábra az osteoarthritis kezelésének lépcsőzetes ellátási megközelítését mutatja be.

NONFARMAKOLÓGIA

A nem farmakológiai terápia gyakran mozgással kezdődik. Egy randomizált klinikai vizsgálatban 786 térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegnél hasonlították össze a felügyelt otthoni testmozgást a testmozgás hiányával. A mozgásprogram izomerősítő és mozgástartomány-gyakorlatokból állt. A kutatók hat, 12, 18 és 24 hónap múlva statisztikailag szignifikáns javulást tapasztaltak egy validált ízületi gyulladásos tüneti pontszámban.9

A térdízületi artritisz kezelésére végzett testmozgással foglalkozó Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a szárazföldi testmozgás rövid távon a fájdalom csökkenését és a fizikai funkciók javulását eredményezheti.10 A térd- és csípőízületi artritisz kezelésére végzett vízi testmozgás hasonló Cochrane-áttekintés javulást mutatott, de az eredmények nem voltak olyan szilárdak.11 Egy 200 személyen végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban az alapellátó orvos által végzett oktatást hasonlították össze a gyógytornász által felügyelt testmozgással. A felügyelt edzésprogram rövid távú eredményei jobbak voltak, de a különbségek 36 hét elteltével már nem voltak megfigyelhetők.12

A terápiás ultrahang az osteoarthritis kezelésében gyakran alkalmazott fizikoterápiás modalitás. E modalitásról készült Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy bár statisztikailag szignifikáns javulást észleltek a vizuális analóg fájdalomskálákon a térdízületi artritisz kezelésére alkalmazott terápiás ultrahangot követően, e változások klinikai jelentősége megkérdőjelezhető.13 A szerzők úgy találták, hogy a vizsgálatok nem voltak elég erősek ahhoz, hogy megfelelően meghatározzák a terápiás ultrahang hatékonyságát térd- vagy csípőízületi artritisz esetén. A transzkután elektromos idegstimulációval foglalkozó Cochrane-áttekintés nem talált klinikailag szignifikáns javulást a térdízületi artritisz fájdalmában.14

Mivel az elhízást az osteoarthritis egyik fő kockázati tényezőjének tekintik, tanulmányok vizsgálták, hogy a testsúlycsökkentés javítja-e a betegek eredményeit. A testsúlycsökkentés és a térd-osteoarthritis metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy a kiindulási értékhez képest 5 százalékos súlycsökkenés elegendő volt a rokkantság csökkentéséhez.15 Emellett a fájdalom és a rokkantság csökkent, ha a betegek több mint 6 kg-ot (13,2 lb) fogytak.15 Az aerob testmozgás fontos a fogyás szempontjából, de kihívást jelenthet a súlyt hordozó ízületek osteoarthritisében szenvedő személyeknél. Az úszás, az elliptikus edzés, a kerékpározás és a felsőtest edzése segíthet ilyen esetekben.

A többi nem farmakológiai kezelés közé tartozik a merevítés és a sínezés a fájdalmas vagy instabil ízületek alátámasztására. A csípő- vagy térdízületi artritiszben szenvedő személyeknél a súlyterhelés csökkentésében segíthet a bot, de azt megfelelően kell felszerelni, és az érintett ízülettel ellentétes oldalon kell használni.3

FARMAKOLÓGIA

Az enyhe osteoarthritis fő kezelési módja az acetaminofen.16 Olcsó, biztonságos és hatékony. Egy 2006-os Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a paracetamol az enyhe osteoarthritis kezelésében jobb, mint a placebo, és egyenértékű a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID), de kevesebb gyomor-bélrendszeri mellékhatással.16 A betegeket arra kell utasítani, hogy az osteoarthritis tüneteinek enyhítésére naponta akár négyszer 650-1000 mg paracetamolt vegyenek be. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala a májtoxicitás elkerülése érdekében napi 4000 mg paracetamolnál többet nem javasol. Figyelmezteti továbbá a betegeket, hogy ügyeljenek más, vény nélkül kapható vagy vényköteles gyógyszerek egyidejű használatára, amelyek acetaminofent tartalmazhatnak.17

Ha az acetaminofen nem képes kontrollálni a tüneteket, vagy ha a tünetek mérsékeltek vagy súlyosak, NSAID-terápia javasolt. Az NSAID-ok mint osztály jobbak a paracetamolnál az osteoarthritis kezelésében.16 Az NSAID-okat szedő betegeket figyelmeztetni kell a mellékhatásokra, amelyek közé gyomor-bélrendszeri vérzés, veseelégtelenség és vérnyomás-emelkedés tartozhat (az ártalomhoz szükséges szám = 12).16 Nem sok head-to-head vizsgálat készült a nem-szteroid szerek összehasonlítására, ezért az olcsóbb, generikus termékek megfelelőek (pl. ibuprofen, naproxen, diklofenák). A ciklooxigenáz-2 gátlók, mint például a celecoxib (Celebrex), jobb biztonsági profillal rendelkeznek a gasztrointesztinális mellékhatások tekintetében,18 de költségesek és fokozott kardiovaszkuláris kockázattal járnak.19 A 2. táblázat felsorolja az osteoarthritis kezelésére gyakran alkalmazott gyógyszereket, a tipikus adagolást és a relatív költségeket.

Az opioidokat gyakran használják fájdalomcsillapításra, és az osteoarthritis fájdalmának egyik lehetőségét jelentik. A visszaélés lehetősége miatt az opioidok csak akkor jöhetnek szóba, ha a beteg nem reagált a paracetamol- vagy NSAID-terápiára, vagy a mellékhatások miatt nem tolerálja azokat. Az opioidokat először alacsony dózisban kell felírni, és gondosan ellenőrizni kell a lehetséges függőség felmérése érdekében. Az opioidok krónikus székrekedést is okozhatnak, és az idős betegeket esésveszélynek tehetik ki.3,20

A kortikoszteroidok vagy hialuronsav ízületen belüli injekciói az osteoarthritis kezelésének másik lehetősége. Az ízületen belüli kortikoszteroidok alkalmazása elsősorban rövid távú, négy-nyolc hétig tartó enyhülést biztosít. Ez bizonyítottan hatékony a térd osteoarthritisében,21,22 de nem biztos, hogy ugyanolyan hatékony a váll23 vagy a kéz osteoarthritisében.24 Sok orvos kortikoszteroidot és helyi érzéstelenítőt, például lidokaint (Xylocain) fecskendez be. A lidokain némi azonnali enyhülést biztosíthat, ami megerősíti, hogy a gyógyszert a megfelelő területre fecskendezték. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy a tünetek az első 24 órán belül fellángolhatnak, majd 48 órán belül javulást kell elérni a kiindulási állapothoz képest. Ismételt injekciók ugyanabba az ízületbe lehetségesek, de a szokásos gyakorlat évi négy injekcióra korlátozódik.25

Az ízületen belüli hialuronsav injekciókat, más néven viszkoszupplementációt az ortopéd sebészek széles körben alkalmazzák a térd osteoarthritisének kezelésére. A viszkozupplementáció hatékonyságát illetően a korábbi tanulmányok, amelyek többsége a gyártók által szponzorált tanulmány volt, némi vitát váltottak ki. Egy 76 klinikai vizsgálatot vizsgáló Cochrane-áttekintés azonban arra a következtetésre jutott, hogy a viszkoszupplementáció hatékony a térd osteoarthritis kezelésében.26 A kezelés hatása gyakran négy hónapig tartott, és a fájdalom és a funkció javulásához vezetett.26 A hialuronsav injekciók legnagyobb hátránya a költség. A 3. táblázat az ízületen belüli injekciók költségeinek összehasonlítását tartalmazza.

Voltak fej-fej melletti vizsgálatok a kortikoszteroid injekciók és a hialuronsav között. A térdbe adott injekciók metaanalízise szerint a kortikoszteroidok rövid távú válaszadási aránya jobb volt, és a négy és nyolc hét közötti időszakban megegyezett a hialuronsavval, de az injekció beadásától számított nyolc hét elteltével rosszabb volt a hialuronsavnál.27 Ezért az osteoarthritis tüneteinek akut fellángolásával küzdő stabil betegeknél a kortikoszteroidok előnyösebbek lehetnek. Krónikus osteoarthritis fájdalommal küzdő betegeknél a hialuronsavat kell megfontolni. Az injekció technikája mindkét gyógyszer esetében ugyanaz.

COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE

Az akupunktúra hatékonyságáról a térd osteoarthritisében végzett metaanalízis csak rövid távú előnyöket talált, amit a szerzők klinikailag irrelevánsnak minősítettek.28 Az akupunktúra előnyös lehet krónikus derékfájás esetén, de a vizsgálatok nem differenciálják a hátfájás etiológiáját.29

Az osteoarthritisben leggyakrabban használt étrend-kiegészítők a glükozamin és a kondroitin. A szakirodalom kis klinikai vizsgálatokból állt egészen a Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT) megjelenéséig, amelyben több mint 1500 beteg vett részt. A vizsgálat öt karban hasonlította össze a glükozamint önmagában, a kondroitint önmagában, a glükozamin és a kondroitin kombinációját, a celecoxibot és a placebót. Az eredmények csak a glükozamin és a kondroitin kombinációja esetében voltak kedvezőek, amely a térd közepes vagy súlyos osteoarthritisében tűnt hatékonynak.30 A kondroitin önmagában nem mutatott előnyöket a térd vagy a csípő osteoarthritisében egy metaanalízisben.31

A balneoterápia a gyógyfürdők vagy ásványfürdők néven is ismert kezelések heterogén csoportja. Egy Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy az ásványfürdők némi előnyt jelentenek az osteoarthritisben szenvedő betegek számára, de a szerzők kitértek a vizsgálatok módszertani hibáira, és óvatosságra intettek az eredmények értelmezésében.32 A kapszaicin-krém a chilipaprikából származó helyi fájdalomcsillapító. A placebónál jobbnak bizonyult az osteoarthritis fájdalmának kezelésében. Széles körben elérhető, viszonylag olcsó, és a szokásos osteoarthritis-kezelések kiegészítőjeként alkalmazható.33 Bizonyítékok támasztják alá az S-adenozil-metionin (SAM-e) táplálékkiegészítő használatát is, amely csökkenti a funkcionális korlátozottságot, de nem a placebóval összehasonlítva osteoarthritisben szenvedő betegeknél. A SAM-e hatékonysága egyes vizsgálatokban összehasonlítható az NSAID-okéval, de kevesebb mellékhatással.34

SURGIKUS

A műtétet olyan betegeknek kell fenntartani, akiknek a tünetei nem reagáltak más kezelésekre. A műtét jól elfogadott indikációja a konzervatív kezelés ellenére is fennálló fájdalom és fogyatékosság. A leghatékonyabb műtéti beavatkozás a teljes ízületpótlás, a csípő, a térd és a váll teljes ízületpótlását követően a betegek eredményei kiválóak.1,35 Számos különböző protézis áll rendelkezésre, azonban hiányoznak a különböző eszközöket összehasonlító kontrollált vizsgálatok. A betegek arra számíthatnak, hogy a legtöbb jelenlegi ízületi protézis 15-20 évig jól fog működni.35

Az osteoarthritis kezelésének vannak más sebészeti megközelítései is, de ezek nem érik el a teljes ízületi protézis sikerét. A térd osteoarthritisének artroszkópos eltávolításával végzett randomizált vizsgálatok következetesen nem mutattak ki előnyt a fizikoterápiával kombinált maximális gyógyszeres terápiával szemben.36